输血医学案例研究（22）血液透析患者的肝炎

Case 22 Hepatitis in a Man on Hemodialysis 案例22血液透析患者的肝炎 2009年2月3日，一名35岁的慢性肾功能衰竭透析患者在常规丙型肝炎病毒（HCV）抗体筛查中发现阳性结果。他上次常规HCV抗体筛查是在1年前（2008年2月5日），结果为阴性。他接受了多次输血，因慢性肾功能衰竭导致贫血，注射促红细胞生成素（Erythropoietin, EPO）无效。肾脏顾问要求调查患者的输血是否为HCV感染的可能来源。

Q1.患者感染丙型肝炎病毒的可能原因是什么？

A1. 丙型肝炎病毒(HCV)传播的危险因素除输血外，还包括静脉注射药物；身体穿孔（Body piercing）/纹身(Tattoos)；肾透析(Renal dialysis)；性传播（不常见）；以及医护人员在侵入性手术过程中的传播，例如外科医生作为源头。

Q2. 如果在调查中认为不太可能有其他HCV感染源，你会做什么调查来排除输血是感染源？您将如何决定对输血成分血进行调查的时间段（Time period）？

A2. 如果患者在2008年2月5日检测出HCV抗体呈阴性，则在2009年2月3日HCV抗体呈阳性结果之前，检查是否进行了任何后续的HCV检测，或是否有任何储存的样本可用于HCV检测，以缩短调查输血成分的时间。 时间段 （Time period）应考虑到患者最后一次HCV抗体检测呈阴性可能是在感染的“窗口期”，即患者最近感染了HCV，但在HCV抗体检测中尚未检测到。 因此，时间段（Time period）应该是 从最后一次HCV阴性结果前大约6周 到 2009年2月3日 ，尽管在2009年2月3日前几天输注的任何成分到2009年2月3日都不会导致血清转换(Seroconversion)。检查在此期间 是否在其他地方进行了输血 。 从已确认输注的血液成分列表中，确定相关捐献者（Donor），并确定哪些捐献者随后进行献血并且HCV抗体检测呈阴性（HCV Negative）：这些将被排除为HCV感染源。对于此后没有献血的捐献者（Donor），从相关捐赠中取回存档样本(Archive samples)，并进行HCV抗体和HCV RNA（核酸检测-NAT）测试：如果两者均为阴性，捐献者不太可能是感染源，但这不能排除，因为 HCV-NAT的感染“窗口期”为10天 。 应召回捐献者，对新鲜样本（Fresh sample）进行HCV抗体和NAT检测-如果为阴性（Negative），则捐献者将被排除在感染源之外。如果无法联系到任何捐献者，如果他们将来进行献血，可以标记他们的记录为需要进行检测（Their records can be flagged for testing）。

Q3. 在英国，一单位血液传播以下每种疾病的可能性有多大：HCV，HBV，HIV？对献血进行哪些测试来检测这些感染？

A3. 见下表。

评论（COMMENTARY）1988年，克隆了“非甲非乙”肝炎的病原体（Causative agent），后来更名为丙型肝炎病毒（HCV），并揭示了其序列（Sequence）。美国于1990年，英国于1991年，开始对献血者进行抗HCV抗体血清学检测。美国 引入抗-HCV检测每年预防约40，500例输血相关肝炎。2002年，丙型肝炎病毒RNA核酸检测成为英国捐赠者筛查的法律要求。对捐献者进行 抗体 和NAT 联合检测 将HCV通过输血传播的可能性降低到了极低的数字（见表22.1）。目前，英国捐献者的核酸检测（NAT）是在24微孔板（24-microwell plate）中同时进行HIV、HBV和HCV检测。丙型肝炎病毒 （HCV）是 黄病毒科 (Flaviviridae family)的一种核糖核酸病毒(RNA virus)。在感染后1-3周，早在肝炎的生化或临床症状出现之前，就可以在血液中检测到 HCV RNA 。 HCV抗体在10-15周的长窗口期后产生 。HCV-NAT的敏感性和较长的血清阴性窗口期促使NAT检测迅速引入供体筛查（Donor screening）中。通过将HBV-NAT添加到HBsAg检测中实现的HBV感染窗口期减少13%，与之相比，随之而来HCV感染窗口期的显著缩短（85%）是有利的。HCV感染表现为急性，症状性肝炎，仅占约25%的病例。更常见的情况是无症状感染，但显性（Overt）和无症状(Asymptomatic)病例都有发展为慢性肝病的倾向(Propensity)。尽管15-25%的个体从HCV中康复，但至少50%的HCV感染者继续发展为慢性肝炎（Chronic hepatitis）；其中，大约1/5的人会发展为肝硬化(Liver cirrhosis)，其中一部分人会发展成肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma)。 在Kiyosawa等人（1982）的研究中，从输血传播到临床慢性肝炎的平均间隔约为11年。 在同一项研究中，平均21年后继发肝硬化，29年后临 床表现为肝细胞性癌在1985年以前 ，接受凝血因子浓缩物（Coagulation factor concentrates)的血友病患者(Hemophiliacs)中观察到与输血相关的HCV传播率特别高，当时引入了浓缩物的杀病毒处理（最初是加热，后来是溶剂/洗涤剂处理和/或纳米过滤）。症。 在1985年以前接受治疗的血友病患者，几乎100%被感染。在该患者群体中，肝脏疾病的死亡率是普通人群的16.7倍，肝细胞性癌症的死亡率是一般人群的5.6倍（Franchini等人，2002年）。

参考（References）

Franchini M, Capra F, Tagliaferri A, et al. Update on chronic hepatitis C in haemophiliacs.Haematologica. 2002;87:542–9.

Kiyosawa K, Akahane Y, Nagata A, et al. Signifi cance of blood transfusion in non-A, non-B chronic liver disease in Japan. Vox Sang. 1982;43:45–52.

进一步阅读（Further Reading）   Alter HJ, Esteban-Mur JI. Transfusion-transmitted hepatitis. In: Simon TL, Snyder EL, Stowell CP, Strauss RG, Solheim BG, Petrides M, editors. Rossi’s principles of transfusion medicine, 4th ed. vol. 4. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 718–45.

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