第二十七期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 冠心病老年患者行肝脏切除术的麻醉管理

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝 教授

上海东方肝胆外科医院麻醉科 陆智杰 教授

讨论嘉宾

上海交通大学医学院附属仁济医院 田婕 教授

复旦大学附属华东医院麻醉科 张细学 教授

主持嘉宾

上海市交通大学医学院附属第一人民医院 黄丽娜 教授

主讲人

上海东方肝胆外科医院麻醉科 魏凯 医师

陆智杰教授

纵观全球，人口老龄化进程比以往更快，上海东方肝胆外科医院的老年患者逐年增加，如何做好老年患者的麻醉是目前面临的一大挑战。本次病例讨论《冠心病老年患者行肝脏切除术的麻醉管理》中一些疑难问题需要各位专家一起商榷，为后续手术的开展提供建议，共同提升老年患者的手术质量。

病例讲解

病例题目：《冠心病老年患者行肝脏切除术的麻醉管理》

病例资料：

患者男，62岁，因“肝占位” 被门诊收住入院。

现病史：患者于10天前体检B超发现肝占位。CT平扫示肝左叶稍低密度影,建议CT增强扫描进一步检查。后来我院就诊,查肝增强MRI提示肝左外叶结节型肝癌可能。现患者为进一步诊治,拟"肝占位”收住入院。

既往史：患者1年前因无明显诱因胸前区突发胸痛，急诊诊断冠心病，行冠脉支架置入术，术后症状缓解，口服阿托伐他汀、硝酸异山梨酯、阿司匹林、氯砒格雷。否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，否认外科手术史。吸烟40年，平均20支/日，未戒烟。饮酒40年，平均1两/日，未戒酒。

辅助检查：

ECG:不完全右束支传导阻滞。

肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，FEV1:76%。

腹部B超:肝脏轻度弥漫性回声改变，肝内实性占位，胆囊炎。

胸部CT:双肺下叶慢性炎症，右肺中叶及双肺下叶条索影，左肺下叶背段小结节，低危，双肺气肿。

血常规、肝肾功、凝血功能、心肌酶谱及BNP未见明显异常。

医嘱:停用阿司匹林、氯吡格雷，改用低分子肝素4100IU/日。

术前访视：

男，62岁，因“原发性肝癌”拟5月8日行左肝肿瘤切除术

一般情况:意识清楚，活动正常，P:63次/分，BP:140/70mmHg，体重65KG，身高163cm;

气道评估:未见明显异常；

心肺耐力:日常活动正常，床旁屏气试验:40s

术前用药:

阿托伐他汀20mg/日，未停药;

阿司匹林:100mg/日，入院第二天 (5月5日)停药；

氯砒格雷(波立维):75mg/日，入院第二天 (5月5日)停药；

硝酸异山梨酯:40mg/日，未停药。

背部偶有不适：

半年前无明显诱因出现右侧后背偶发不适，与劳累、运动、体位等因素无明显关系，持续约数小时后自行缓解，发作频率每月1次至每周2次左右不等，未进行进一步诊疗，最近一次发作在2周前。

手术推迟：

1、抗血小板药停药时间过短 (5月5日停药，5月8日手术，停药3天)；

2、背部偶有不适诊断不明。

麻醉管理：

入室:

1、心电监护: BP: 166/88mmHg; P: 76

SPO2:95%；

2、入室时右后背疼痛约1小时，性质与之前相同；

3、12导联心电图检查:未见明显异常；

4、急查心肌酶及BNP:未见明显异常；

5、外科医生、家属沟通。

麻醉管理思路

1、加强监测:心电图、氧饱和度、动脉有创血压、SVV、体温

2、降低心肌氧耗(保障通气+维持血流动力学稳定+控制心率）

泵注右美托咪定

准备血管活性药物(间羟胺、硝酸甘油、艾司洛尔、阿托品、麻黄碱)

3、完善围术期镇痛 (TAP+PCIA)

4、体温保护

完善监测，进行深静脉穿刺置管

麻醉诱导:

咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵10mg

气管插管

TAP阻滞

麻醉维持

七氟烷:2-2.5%

右美托咪定:1ug/kg/h泵注

舒芬太尼:术前25g

未使用心血管活性药物

手术时间:1.5h

补液量:500ml晶体+500ml胶体

出血量:100ml

尿量:300ml

麻醉苏醒及随访:

围术期镇痛:TAP+PCIA(羟考酮40mg+右美托咪定200ug+酒石酸布托啡诺10mg)

拔管指征:

完全清醒,呼之能应:

肌力评估4-5级

鼻导管吸氧6L/min，SPO298%;

术后24h随访:血压:160/80mmHg，心率80/分;无其他明显不适主诉；

术后8天顺利出院。

病例回顾：

双联抗血小板治疗

经皮冠状动脉介入(PCI) 治疗后预防支架内血栓形成并减少缺血事件的关键；

约3.5%的患者在PCI后6个月内行非心脏手术，12个月内行非心脏手术占比5-10%。

抗血小板药物：

DAPT持续时间：

讨论环节

田婕教授：本次病例属于心脏患者的非心脏手术，在前期的术前访视中应着重观察患者的身体耐受情况、心理和生理接受度，在手术方式的选择中，麻醉医生也应提供良好的建议。

张细学教授：患者有后背部的不适表现，其属于什么性质，在访视中有较为详细的了解吗？

魏凯医师：有对应的了解，根据患者描述，其性质与胸前区疼痛不一样，与劳累、运动、体位等因素无关，且疼痛时间不定时。因疼痛无明显刺痛或胀痛，所以未行冠脉CT检查。

张细学教授：建议遇到相似情况时，对患者的疼痛保留客观的证据，可在一定程度上规避风险。

黄丽娜教授：在患者行肝脏手术时会有一些出血的风险，在术前准备中，是否需要血制品？

魏凯医师：关于肝脏患者的手术，不论患者术前的情况，常规都会备血。

黄丽娜教授：对于心脏有基础疾病的患者，在实施低中心静脉压时需要注意哪些问题？

田婕教授：这种情况下，硝酸甘油和去甲肾上腺素可以考虑一起泵注，血色素阈值可以适当放高。期间要维持供需平衡，合理保障氧供。

张细学教授：低中心静脉压可以通过药物或调节体位的方式进行控制。

黄丽娜教授：对于患者的冠脉支架植入手术时机，有无明确的规范？

张细学教授：手术时机需要根据患者属于急诊、择期或限期手术决定。假如是急诊，按照指南的建议，院方会选择多学科会诊制定手术方案。

田婕教授：在日常工作中遵循指南的同时结合患者实际情况。参考2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南。

会议总结

各位教授为本次病例提出了良好的建议，总结为以下几点：患者的代谢当量监测有助于做好术中管理，特别是在本次病例中，代谢当量显得尤为重要；在团队协作中，将患者生命安全放在首位，合理调节患者的手术时机；在麻醉管理方面，需要根据患者选择合适的麻醉方案，合理安全使用镇痛药物，严格把握药物剂量；麻醉方案需要精细化，特别是急危重症患者中，麻醉医生需要给出合理的建议，保障患者的手术安全。

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