【麻海新知】心功能不全对蛛网膜下腔出血患者住院院内死亡率的影响:一项系统综述和Meta分析

背景

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种伴有相关脑损伤的 危及 生命的疾病， 不仅可能导致高死亡率，还可能导致严重的神经功能障碍，给幸存者的生活质量带来巨大负担。此外，SAH与脑干激活和儿茶酚胺大量释放有关，儿茶酚胺可促进心脏损伤和功能障碍，导致血液动力学不稳定和心脏并发症，这反过来可能影响患者的预后。

心血管功能和精神压力密切相关，所谓的 “卒中-心脏综合征”（stroke–heart syndrome）是指与所有急性脑损伤(包括蛛网膜下腔出血)相关的广泛的心脏功能障碍。SAH相关的神经源性压力性心肌病的独立预测因素可能包括神经损伤的严重程度、心肌酶或脑钠肽水平升高以及女性。其病理生理效应包括内源性儿茶酚胺的大量释放，导致压力相关的心肌病。SAH可能会影响自主系统功能，导致心率变异性压力感受器反射敏感性和心肌传导系统的改变：这些通常与急性高血压危象、心律失常和血压波动有关。此外，心电图改变也很常见(高达50%的病例)，特别是T波倒置和ST段压低。机械心脏功能也经常与SAH脑干激活和血压及心率升高有关，引发急性心肌功能障碍，从心肌顿抑到Takotsubo综合征、神经源性肺水肿和心肌梗死。Takotsubo综合征被认为是这一大类疾病的一部分，具有复杂的病理生理学，包括一过性多血管心外膜痉挛、局部炎症和心肌代谢异常的组合。SAH相关心脏并发症的发生率在文献中有不同的报道。在对连续617例非创伤性SAH患者的回顾性分析中，Ahmadian等分别报告了47%、63%和31%的患者出现心肌梗死、心律失常和充血性心力衰竭。只有少数研究描述了入住ICU的患者在SAH后出现的心功能不全[即急性收缩期(定义为整体收缩期功能不全或局部室壁运动异常)或舒张期功能不全，分别是2-15%和46-89%的患病率。

因此，本研究进行了系统回顾和meta分析，目的是描述超声心动图SAH患者心脏功能障碍的模式，并评估其对患者的影响。 研究结果发表在2 023 年 6 月的 Eur J Anaesthesiol 杂志。

方法  

研究只纳入了对因SAH入院的成年患者进行的研究，所有数据是在ICU环境下通过经胸(TTE)或经食管(TEE)技术获得的，主要观察指标是住院死亡率和不良神经病学转归。研究定义心功能障碍患者为存在区域性壁运动异常(RWMAs)或左心室射血分数(LVEF)降低或整体纵向应变(GLS)降低或Takostubo或Takostubo样心肌病。在MEDLINE和EMBASE数据库中进行搜索，以蛛网膜下腔出血或SAH，超声心动图或心脏超声或心脏超声这两组术语作为关键词，检索2002年1月1日至2022年1月1日期间因SAH入院的重症监护的成年患者进行的研究。研究者使用minor指数(非随机研究的方法学指数)独立评估了定量分析中纳入的研究的潜在评估偏倚风险。未报告的项目得分为0，报告但不充分的项目得分为1，报告但充分的项目得分为2。minor指数的最高得分为16分，获得至少12分的研究被认为具有低偏倚风险。

结果

研究对象的选择与特点

最终从724项研究进行符合资格标准的筛选，纳入了19项前瞻性和4项回顾性观察性研究，共招募了3511例年龄为55[54-57]岁的患者，其中61%为女性，（图1、表1）。

图 1研究流程图。

表 1入选患者人群的基线特征

死亡率和心功能障碍

定性变量采用绝对频率和相对频率。通过将每个变量的研究中报告的频率相加，然后除以这些研究中包括的患者总数，计算每个变量的累积频率。心脏功能障碍的累积频率为21% (725例患者)，在绝大多数研究中报告为局部室壁运动异常(63%)。

其中十项研究中报告了总共1902例患者因心功能不全导致的院内死亡率。由于临床结果数据报告的异质性(I2 = 63%)，仅对住院死亡率进行了定量分析。心脏功能障碍与较高的住院死亡率相关[OR 2.69 ；1.64-4.41；P < 0.001]（图2、图3、表2）。

图 2完成随访评估患者是否有心脏功能障碍的死亡率森林图

图 3MINORS，非随机研究的方法学指数

表 2根据建议评估分级的建议对证据进行分级

神经系统预后不良和心功能不全

其中五项研究中分析了540例患有和未患有心脏疾病的患者的神经病学结果，但是数据报告的异质性不允许进行定量分析。四项研究评估了ICU出院时的结果。Papanikolaou等采用了从1-3的格拉斯哥预后评分(GOS),对于有和无心脏功能障碍的患者，其发生率分别为100% (13/13)和43% (13/20)。Van Der Bilt等14和Temes等采用了高于3分的改良Rankin量表(mRS ),对于有和无心脏功能障碍的患者，其发生率分别为32% (19/59)对19% (47/242)和85% (11/13)对69% (73/106)。最后，Mousouttas等采用了低于10分的格拉斯哥昏迷评分(GCS ),其发生率为60%(9/15 ),而有和无心脏功能障碍患者的发生率分别为29% (24/84)。Jangra等将神经系统不良后果定义为从ICU出院1年时GOS评分1-3分，心功能不全和无心功能不全患者其发生率分别为64% (7/11)VS.25% (14/55)。

结论  

大约五分之一的  SAH患者出现心脏功能障碍，这主要是根据观察心室壁的节段性室壁运动异常（RWMA）来研究的。心脏功能障碍的发生似乎与较高的住院死亡率有关。缺乏心脏和神经系统数据报告的一致性，降低了该领域研究的可比性。心功能不全定义的异质性和检索研究的总体质量保证了在解释我们的发现时的谨慎。基于预先定义的变量和结果以及仔细调整的前瞻性数据收集的设计良好的大型研究是有保证的。

麻海新知述评

研究对入住ICU的SAH患者存在心脏功能障碍的进行相关风险分析。SAH后心功能障碍的发病机制似乎主要与脑动脉瘤破裂后儿茶酚胺大量释放到体循环有关，这可能表现为多种心血管障碍。但基于SAH患者(包括RWMAs)心脏损害的发生率和程度不同，并不能准确描述这种心脏功能障碍的血流动力学影响。有研究者使用脑灌注计算机断层扫描对SAH患者进行了评估，结果显示心脏功能障碍患者的局部和整体脑灌注减少。RWMAs可能会造成显著的血流动力学影响，尤其是当它们涉及几个节段时，以及当室壁运动异常的程度严重到足以降低收缩性和前向血流时。此外，一些患者可能由于缺血性心脏病而预先存在已确定的RWMAs。

在ICU环境下进行适当的血液动力学管理可能具有挑战性，因其可能会影响脑灌注压，这对有脑血管痉挛风险和脑自动调节受损的SAH患者尤其有害。值得注意的是，10项纳入研究报告了延迟性脑缺血的累积频率为27%。尽管这些研究并未确定心功能受损和迟发性脑缺血之间的因果关系，但考虑血流动力学损害和脑灌注之间的潜在联系是很重要的。尽管迟发性脑损伤可能不会影响住院死亡率，但有研究报告了在ICU住院期间发生心功能不全的患者比未发生心功能不全的患者神经功能评分更差。

SAH后发生的心脏功能障碍与几种内源性儿茶酚胺的显著和持续释放有关，这与心脏异常的发展有关。提出的机制是交感神经介导的心肌细胞钙超载和随后儿茶酚胺诱导的收缩带坏死。既往研究评估了血浆儿茶酚胺水平，发现RWMAs组的去甲肾上腺素水平高于无RWMAs组，且去甲肾上腺素水平与LVEF呈负相关。

该研究还存在一定的局限性。首先，基础研究中心脏功能障碍定义的异质性很高，容易使比较出现不同程度的差异。第二，这项meta分析收录的研究包括回顾性、观察性、非连续性的特点，定义心功能不全的可变标准，数据收集和结果评估的不同时间，以及研究终点的非盲评估，这样导致研究证据较低。第三，结果是基于对数量相对较少的未调整数据的分析；这样的结果肯定会受到混杂因素的影响，但是对最终估计值的精确影响却不容易衡量。因此，所有这些因素影响了等级评估，导致我们的发现证据的确定性非常低。最后，超声心动图是依赖于操作者的技术和机器性能的检查，应该对其进行校准后进行分析。

编译：陈春婷‍‍

述评：代元强‍‍‍

原始文献：Messina A, Longhitano Y, Zanza C, Calabrò L, Villa F, Cammarota G, Sanfilippo F, Cecconi M, Robba C. Cardiac dysfunction in patients affected by subarachnoid haemorrhage affects in-hospital mortality: A systematic review and metanalysis. Eur J Anaesthesiol. 2023 Jun 1;40(6):442-449. doi: 10.1097/EJA.0000000000001829.

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