小儿原发性膀胱输尿管反流的来龙去脉

“肾功能下降严重，需要立即住院治疗。”近日，我院小儿外科副主任医师郭立华收治了一位因膀胱输尿管反流合并泌尿系感染时间过长造成肾损伤的患者。经过住院检查发现从患病到现在不过一年的时间，但因为家长的疏忽没有按时复诊造成了患儿肾脏的损伤需要进行手术治疗。“原本只需要遵医嘱正规治疗的疾病，就是因为没有定期复诊造成了这么严重的后果，太可惜了。”郭立华十分惋惜的告诉家长。

那什么是膀胱输尿管反流？膀胱输尿管反流有什么危害呢？该如何治疗呢？

1、为什么婴幼儿或者儿童会发生膀胱输尿管反流？

正常膀胱输尿管连接部就像一个水管阀门一样起到单向活瓣作用，只允许尿液从输尿管流入膀胱，阻止尿液反向逆流。有些儿童膀胱输尿管连接部先天性形成不足就会造成膀胱内尿液异常倒流至输尿管和肾脏集合系统。

发病原因有：膀胱内粘膜下段输尿管长度变短，输尿管口外移，输尿管旁憩室，输尿管异位开口以及输尿管口形态异常，呈宽大的运动场形、马蹄形或者高尔夫球洞形，而不是火山口形，以上病因导致患儿的膀胱输尿管连接部的抗反流作用丧失，出现了尿液的逆向反流。

2、膀胱输尿管反流有什么临床表现？

膀胱输尿管反流如果没有造成尿路感染，会引起肾区的疼痛；菌尿反流会诱发急性肾盂肾炎引起的腰肋部疼痛，如果造成了反复尿路感染会引起发热、尿液浑浊，甚至有脓尿。大年龄患儿因长期反流，可能会造成肾瘢痕及肾萎缩导致高血压，慢性肾衰竭导致生长发育迟滞，膀胱输尿管反流可以说是名副其实的肾功能损害的杀手和小偷！

3、原发性膀胱输尿管反流是否等同于继发性的膀胱输尿管反流？

继发性的膀胱输尿管反流的疾病包括后尿道瓣膜导致膀胱出口梗阻引起的反流、重复肾重复输尿管的下位输尿管反流、异位输尿管囊肿导致的反流、神经源性膀胱引起的输尿管反流等等。虽然二者病因不同，但是无论原发性还是继发性的输尿管反流加重到一定程度，合并尿路感染后，均会损伤上尿路功能，感染性尿液的肾内反流是后天性获得性肾瘢痕形成和肾功能损害的主要原因，所以必须引起患儿家长及医生的重视。

4、膀胱输尿管反流都需要哪些检查？

实验室检查包括尿常规，尿液细菌培养。影像学检查包括排尿性膀胱尿路造影（VCUG）、超声、静脉尿路造影、CTU、肾核素扫描等。VCUG是确定原发性膀胱输尿管反流和反流程度的金标准，凡有泌尿系感染发作的小婴儿及幼儿，均应做VCUG。肾核素扫描中肾静态扫描（DMSA）可显示肾瘢痕，可显示肾瘢痕进展或有无新瘢痕生成。肾核素扫描中的肾动态可显示每一侧肾脏的分肾功能，比较手术前后的分肾功能，了解肾小球滤过率及有无泌尿系梗阻等。

5、确诊了原发性膀胱输尿管反流必须手术治疗吗？

根据VCUG的结果将膀胱输尿管反流分为五度：I度：造影剂反流仅达输尿管下段，且无明显扩张。 II度：造影剂反流至肾盂肾盏，但无扩张，肾盏穹窿正常。 III度：造影剂反流至肾盂肾盏，轻度扩张，杯口轻度变钝，输尿管轻度扩张，但不迂曲。 IV度：输尿管中度迂曲扩张，肾盂肾盏中度扩张，杯口明显变钝，但多数肾盏仍保持乳头状压迹形态。 V度：输尿管严重迂曲扩张，肾盂肾盏重度扩张，乳头压迹消失。

因为低级别的原发性膀胱输尿管反流，在许多小儿随生长发育可自然消失，无菌尿的反流不引起肾损害，故反流程度为III度及其以下的膀胱输尿管反流，同时患儿双肾功能良好，无明显肾损害，可以考虑保守治疗，不一定必须立即手术，多数患儿经正规治疗控制感染后，需长期口服小剂量抗生素预防感染复发，直至反流消失。

患儿出现以下情况需要手术治疗，1、持续不消退的高级别反流，IV度及V度；2、I、II、III度的低级别反流，保守治疗无效，且逐渐加重；3、反流合并膀胱输尿管连接处解剖结构异常，如输尿管旁憩室，输尿管开口在膀胱憩室内以及异位输尿管口等；4、长期药物治疗不能控制感染或者不能防止感染复发。5、出现肾功能的持续性损害，如肾小球滤过率的下降，进行性肾瘢痕形成或新瘢痕形成。

6、如果需要手术治疗，应该选择哪种治疗方案呢？

手术治疗方案包括开放手术和微创手术，目前该病的治疗，微创手术是流行趋势，大量临床研究报告提示微创手术与开放手术疗效一致，无显著性差异，同时微创手术具有创伤小，术后伤口疼痛轻，术后恢复快及腹壁伤口小且美观等诸多优点。微创手术包括膀胱外操作的腹腔镜下Lich-Gregoir术式的输尿管膀胱再植术和膀胱内操作的气膀胱下Cohen、Politano-Leadbetter等术式的输尿管膀胱再植术。

虽然原发性膀胱输尿管反流手术是四级手术，手术难度相对较大，有一定风险性，但是目前我院小儿外科已熟练开展该病的多种术式的微创手术，临床随访数据证明绝大多数患儿手术效果满意，安全性较高。

7、手术后需要注意哪些方面？

手术后多饮水，多排尿，加强喂养，观察患儿生长发育情况。术后需要正规门诊复诊（术后的1月、3月·、半年、1年及2年），期间有任何不适，随时就诊。怀疑尿路感染，随时查尿常规及尿液培养，术后1月查泌尿系超声，术后三月可行VCUG了解患儿膀胱输尿管有无反流及反流程度。必要时可复查肾核素，了解肾瘢痕及分肾功能情况。

（小儿外科 郭立华）