全面实现无纸病历 病案改革再谱新章——吉大一院无纸化病历推广发展侧记

自2021年10月初经医院研究决定全面实施病案无纸化，至2023年4月17日实现最后一个临床科室的无纸病案，医院无纸化病历工作从无到有，从点滴开始到全面无纸化的实施，倾注了全院75个住院科室、152个疗区以及8个医技科室和职能科室的大量心血和鼎力配合。

自病案无纸化工作推广以来，在医务部（病案）、信息中心、临床科室等多部门的通力协作下，完成了各类文件的采集、分析、转化、处理、整合，实现了病案存储数字化、病案检索网络化、病案管理信息化，形成病案管理流程的闭环管理，既节约了耗材、空间和人力成本，同时大数据库和自动检索给科研和教学带来了极大的便利。 2022年8月至2023年5月，医院发放签字版、平板电脑、高拍仪、Ukey（含蓝牙key）、PDA等，无纸化病案的应用为医院节约了大量成本，是医院实施精细化管理的必由之路，符合国家卫健委“鼓励推行病历无纸化”的目标要求。

无纸化病案管理的推行是信息化建设和惠民便民的一项重要举措，凸显了吉大一院“数字化医院、智能化管理、互联化医院”的智慧医院理念。与病案资料有关的信息化系统都采用了CA认证及数字签章技术，医护相关人员都拥有自己的数字证书和签章，患者及家属也可以实现可靠的电子签名及生物特征识别，保证了电子病案在法律上的有效性。电子病案实现平台化信息传输与信息共享。无纸化病案推进过程中，目前除患者身份证、户口本等身份证明、个别待实现无纸化的检查项目及外院报告使用高拍仪拍摄，其余所有患者在院记录均实现患者、医护电子签名，并通过集成平台进行信息采集，病案室直接进行信息化浏览、审核及质控。

病案无纸化全面推广是医院信息化建设的重要组成部分，也预示着医院医疗信息化进入互联融合的新阶段，在推广使用的同时承载新的医学价值，以电子病历为核心，流程得到优化，互联共享，运用电子签名、自动采集医疗数据等信息化手段，通过严格的科学校验和质量控制程序，最终生成一份完整规范的电子病历，病案管理方式更便捷。  

END

来源丨医务部（病案） 科室撰稿丨刘杨 王颖  科室审阅丨徐长妍 姜维宁 责编丨秦楠 编审丨于姗姗 发布丨宣传统战办公室