医保基金飞行检查，地方讲一些方法论

2022年，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门，按照《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，在全国范围内组织医保基金飞行检查。全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检。  

国家飞检组坚持问题导向，抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。  

31个省份开展了省级飞检，覆盖了未接受2022年度国家飞检的省份。全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。各地医保部门根据省级飞检查出问题情节的轻重程度，相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。  

笔者感触：

医保基金飞行检查顺应监管趋势要求，具体工作框架更加清晰。从本次情况发布来看，医保部门不回避各方面问题分布广、杂、久。将情况结果公之于众，最大理由是体现现状客观：医保有规则、要求、协议，医院有复杂的、现实的医疗服务行为。没有摩擦纷争，没有谈判讨论是不科学、不专业的。

发动各地积极合理开展医保基金飞行检查、医保基金常态化监管。虽然相关各方都意识到有这样那样可能被查出的问题，但看到查处率、查实率，还是会有震撼。作为医疗行业来讲，可能心知肚明。作为医保稽核来看，也是刀锋向内。医保基金飞行检查的承办主要在各统筹区，尝试讨论一些方法论。

第一，要警惕、戒除一种偏激的情况。医保稽核掌握查处权力，不可滥用。应该指哪打哪，不应打哪没数，先吓唬再说。反正最终一定在犄角旮旯也能搜肠刮肚。这不利于医保医疗之间的长期合作、融洽交往。

第二，要区分主要矛盾、次要矛盾。都是矛盾，但解决时间有先后、现实条件需兼顾。无论先解决主要矛盾、次要矛盾，都有具体理由。不管怎么选，就像剪纸片，一块方纸片最后一定剪成圆，何况会有督战。

第三，对于一些不及时解决就说不过去的问题，有权不用，过期作废。地方开展飞行检查、常态化监管要出成绩，就怕不动。是被内外部形势所包围的，逃不过去。可以讲方法、节奏，但绝对绕不开总的覆盖。

第四，形成地方经验、数据，继而形成工作规程、管理办法等。不同检查队伍的尺度有望接近统一，一些别有用心的检查目的可以客观评判，借基金监管对竞争不当干预、杀人越货之类事情，受纪律法律辖制。

第五，统筹区医保基金运行绩效评价，更多是果。统计是没有生产力的，除非数据造假。基金监管是过程，为医保集采、医保支付方式改革、医保待遇享受等做好底线支撑。这也是中国特色专项立法探索过程。

感谢陈老师对本文的启发。  

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