输血医学案例研究（21）问题的核心

Case 21 Heart of the Matter案例21问题的核心您被要求加入由心血管外科医生(Cardiovascular surgeons)、麻醉师(Anesthetists)和灌注师（Perfusionist）组成的团队，审查您所在医院心血管手术中的输血实践。你的中心每年进行大约600例冠状动脉搭桥术（CABG），其中大约20%联合心脏瓣膜置换术和CABG。审计显示，你们医院18%的红细胞和10%的血小板用于心脏手术。现有的“择期手术血液订购计划表”规定，初次冠状动脉旁路移植手术应选择4个单位的红细胞。

Q1. 为了评估心脏手术中的用血情况并建议采取进一步行动，您需要哪些信息？

A1. 对医院政策和指南的审查(Review)将有助于确定这些政策和指南是否符合国家指南，或是否符合系统性综述、随机试验或进行良好的观察性研究的最新证据。例如，手术前停用阿司匹林、氯吡格雷或华法林的当地政策是什么？什么样的血红蛋白水平（Hemoglobin level）用来启动红细胞输注？是普遍应用，或是根据患者和疾病特征或手术干预类型进行调整？数据收集在很大程度上依赖于强大的信息系统，包括输血链(Transfusion chain)的血库和外科手术室端。审计 (Audit) 将实践与标准进行比较，分析不符合项，建议纠正措施，并检查其有效性。例如，对CABG围手术期输血的审计应比较订购(Order)和输注(Transfuse)了多少红细胞单位，输注前的血红蛋白是多少，以及出院时的血红蛋白水平。如果在几个中心进行，审计(Audit)可以通过在一些中心表现更好的依从性（Better compliances）来影响实践，前提是要在类似规模和案例组合（Case mix）的机构之间进行比较。类似的监测方法是调查(Survey)，它不将实践与标准进行比较，但会获取有价值的数据，尤其是以趋势分析形式呈现。在上述情况下，选择4个单位红细胞进行CABG 似乎过多 ；交叉配型至输血（C/T， Crossmatch to transfusion）比率的调查可以帮助减少手术所需的血液单位数量，减少工作人员的工作量，以及潜在的血液制品浪费。对血液订购的审计显示C/T比率为2.2（即，每订购2.2个红细胞单位用于冠状动脉旁路移植术，实际就输1个单位）。这一发现允许将CABG的最初订购的红细胞减少到2个单位。在你们医院，订购1单位血小板来“覆盖”CABG手术是一种长期的做法，尤其是在使用体外循环（CPB）的情况下。对血小板浪费的滚动审计显示，心脏手术浪费了14%的血小板单位，而全医院的浪费率为5%。

Q2. 你将如何减少血小板的浪费？

A2.减少血液制品浪费的措施意味着手术团队相信血库有能力及时响应他们的请求。在可能需要紧急输血的医院区域（急诊医学、产房、手术室），可以保留一定数量的O型红细胞，以最大限度地减少输血延迟。在血小板使用率高的医院，应储备血小板（共4-8个单位，分为O型和A型），用于紧急情况。英国最近将血小板的保质期（储存期限）延长至7天，预计将有助于有效的库存管理。CPB后的血小板减少和 血小板功能障碍有充分的证据，尽管是短暂的；不建议进行常规血小板输注。CPB手术结束时血小板计数低于50×10^9/l通常会引发血小板输注请求。如果术中或术后出血过多，即使血小板计数较高，也应假定血小板功能障碍，并给予血小板输注。CPB后出血的常见原因是硫酸鱼精蛋白 (Protamine sulfate)对肝素的中和作用不足。硫酸鱼精蛋白过量，也可能导致止血（Hemostasis）和出血(Bleeding)受损。血小板功能正常且抗凝剂中和充分，但术后出血持续，提示应进行手术重新探查（Surgical re-exploration）。有许多自动化方法可用于检测血小板功能：闭合时间法（Closure-time methods）和血栓弹力图（TEG）/旋转式反式血栓弹力图（ROTEM）经常在手术室中用作证明血小板功能障碍的POCT。TEG /ROTEM也可用于诊断纤维蛋白溶解增加(Increased fibrinolysis)和肝素诱导的凝血障碍。

Q3. 手术团队询问您对使用“新鲜”（即不到5天）红细胞进行体外循环干预的意见。这种做法是否合理？

A3.红细胞 在储存过程中会发生解剖（Anatomical）和生化(Biochemical)变化，包括膜变化 (Membrane changes)、微泡形成(Microvesicle formation)、2,3-DPG (2,3-二磷酸甘油酸)的减少以及与温度相关的钾泵 (Potassium pump) 抑制 。已经进行了许多临床研究来评估红细胞储存损伤(Red cell storage lesion)对死亡率、住院时间和感染率的影响，产生了不一致的结果(Conflicting results)。严格的研究设计分析揭示了一些偏倚（Biases）。在缺乏决定性试验（Definitive trials）的情况下，“存储损伤”的临床效应是不确定的。同样，血小板储存年龄似乎不会改变心脏手术后的结果（Welsby等人，2010）。即使被证明是可取的，考虑到心脏手术所用血制品的容量，输注“新鲜”血液制品在物流上也很困难。评论（COMMENTARY）心脏手术中的输血要求受到许多因素的影响，如手术类型、血小板抑制剂 (Platelet inhibitor)和维生素K拮抗剂 (Vitamin Kantagonist)的使用以及及时停用（Timely discontinuation）。体外循环回路的使用也需要全身肝素化(Systemic heparinization)和低体温（Hypothermia）。

阿司匹林（Aspirin) 对血小板功能的影响是通过抑制环氧合酶-1(Cyclooxygenase-1)介导的，环氧合酶-1催化花生四烯酸(Arachidonic acid)转化为血栓素(Thromboxane)的第一步，而血栓素是一种强效的血小板聚集剂和血管收缩剂。阿司匹林的抑制作用是不可逆转的（Irreversible）。由于血小板不能合成新的环氧合酶，因此，在摄入阿司匹林时，循环中血小板的整个“生成”都会受到影响。相比之下，布洛芬（Ibuprofen）或萘普生(Naproxene)等其他抗炎症药物对环氧合酶的抑制作用仅在药物循环期间持续，酶活性在24小时内恢复正常。阿司匹林诱导的血小板功能障碍的动力学表明，该药物应在手术前5-7天停药；然而，观察性研究（Weightman等人，2002）表明，只有在手术前停药不到3天的情况下，输血需求才会增加。氯吡格雷（Clopidogrel）是一种 ADP受体阻滞剂，已被广泛用于预防和治疗急性冠状动脉综合征(ACS)。与阿司匹林一样，它会在血小板的寿命周期内损害血小板功能，除非认为冠状动脉事件的风险太高，否则应在计划手术前7天停止使用。体外循环（CPB）的引入（图21.1）允许对心脏进行主要手术干预。体外循环通过体外回路（Extracorporeal circuit）中的激活导致血小板功能障碍 (Platelet dysfunction)，这涉及多种机制：凝血酶的产生(Generation of thrombin)、机械应力(Mechanical stress)和部分脱颗粒(Partial degranulation)。血小板功能障碍的程度与体外循环持续的时间相关。除了功能损伤之外，CPB通过回路中血液稀释（Hemodilution）和血小板消耗 (Consumption)导致血小板减少症(Thrombocytopenia)。CPB诱导的血小板功能障碍通常在手术后6小时内恢复。CPB需要全身给予肝素以防止体外循环回路（CPB circuit)中形成凝块，并且在手术结束时， 必须中和残留的肝素。这是通过缓慢注射鱼精蛋白硫酸盐（Protamine sulfate）来实现的，每100单位体内剩余的肝素注射1毫克鱼精蛋白；而体内残留肝素是基于普通肝素(UFH)大约60分钟半衰期来计算的。心脏手术中避免CPB（“停泵，off pump”或“跳动的心脏,beating heart”）会适度减少红细胞的使用（Shroyer等人，2009）。

参考（References）

Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery.N Engl J Med. 2009;361:1827–37.  

Weightman WM, Gibbs NM, Weidmann CR, et al. The effect of aspirin-free interval on red blood cell transfusion requirements in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16:54–8.  

Welsby IJ, Lockhart E, Phillips-Bute B, et al. Storage age of transfused platelets and outcomes after cardiac surgery. Transfusion. 2010;50:2311–7.  

进一步阅读（Further Reading） Van den Watering L. Red cell storage and prognosis. Vox Sang. 2011;100:36–45.

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