快报 | 中国东南地区耐多药或利福平耐药结核病患者的治疗级联：一项回顾性队列研究

作者：陈彬，陈馨仪，任艳丽，彭颖，王飞，周琳，徐飚

第一作者及单位：陈彬，复旦大学公共卫生学院，浙江省疾病预防控制中心结核病预防控制所；陈馨仪，浙江省疾病预防控制中心结核病预防控制所；任艳丽，杭州师范大学

通信作者及单位：徐飚，复旦大学公共卫生学院

Treatment cascade for patients with multidrug- or rifampicin-resistant tuberculosis and associated factors with patient attrition in southeastern China: a retrospective cohort study.

Chen B, Chen X, Ren Y, Peng Y, Wang F, Zhou L, Xu B.

J Infect Public Health，2023，16(7):1073-1080.

doi: 10.1016/j.jiph.2023.05.012.

PMID: 37209611.

研究背景

在所有类型的耐药结核病中，对异烟肼和利福平这两种最有效的一线抗结核药物的耐药性最令人担忧。对利福平耐药被定义为耐利福平结核病 (RR-TB)，而对利福平以及异烟肼耐药被定义为耐多药结核病 (MDR-TB)。根据世界卫生组织发布的2022年全球结核病报告显示，全球估计有45万例耐多药或利福平耐药结核病 (MDR/RR-TB) 患者，比2020年的43.7万例增加了3.1%。作为耐药结核病负担最高的国家之一，中国估计有7.1%的新发患者和24%的既往治疗患者是MDR/RR-TB，这对实现“终结结核”的可持续发展目标构成了重大挑战。

2013年，世界卫生组织强调“为所有结核病患者提供以患者为中心的护理是其2015年后终结结核病战略的核心支柱”。在中国实现这样的目标，需要对结核病治疗和护理的各个环节做出重大努力和改进，以达到完成疗程或治愈的结果。治疗级联最近才被引入到结核病领域中，它概述了每例患者为获得积极的结果所必须经历的一系列必要步骤和服务，包括获得检测、确认诊断、开始治疗、完成治疗以及1年随访中的生存率。通过对级联的分析，可以直观地看到结核病护理的关键流程，使得政策制定者能够确定有不良结果或疾病传播风险最高的患者亚群，并根据所发现的差距进行关键的改进。

以前的研究报告指出，在所有环境和人群中，结核病患者在每个环节都会流失，而患者流失是导致治疗效果不佳的主要因素之一。有人建议将患者级联模型作为识别有可能治疗失败的患者和提供有效治疗的手段。然而，在中国，缺乏与MDR/RR-TB患者在治疗级联的不同步骤中发生减员的相关因素的证据。本研究旨在描述MDR/RR-TB的治疗级联，并确定每个步骤之间与患者流失相关的因素。

研究方法

采用回顾性队列研究方法，收集2015—2018年浙江省确诊为MDR/RR-TB患者的临床资料。所有数据来源于结核病信息管理系统，包含每例确诊MDR/RR-TB患者的唯一编号及其人口学信息（性别、年龄、职业、户籍所在地）、耐药性检测情况（发送样本、进行检测、报告结果日期）、诊断机构、患者登记类别（新患者或复治）、检测类型、检测结果、治疗史（包括开始治疗的时间、患者是否坚持治疗≥6个月、痰培养结果和患者目前是否仍在治疗或已停止治疗），以及停止治疗的原因（治愈、完成疗程、因不良反应而停止治疗、失去随访和死亡）。本研究中，治愈和完成疗程被认为是治疗结果良好，而其他治疗结果则被认为是治疗结果不良。

基于结核病洋葱图模型，构建了一个四步骤的治疗级联：

（1）确诊MDR/RR-TB患者；

（2）MDR/RR-TB患者开始治疗；

（3）MDR/RR-TB患者在第6个月末时仍接受治疗；

（4）MDR/RR-TB患者治愈或完成治疗（图1）。每个级联步骤都包含1个步骤（用每个步骤的绝对例数来表示）和1个差距（即连续步骤之间的减员）。

本研究中，结核病治疗级联中有3个差距：

（1）未开始治疗的患者；

（2）在第6个月末未接受治疗的患者；

（3）未实现治愈或完成疗程的患者。不同步骤和差距中的MDR/RR-TB患者的数量被绘制成洋葱图。民族分为汉族或其他，居住地分为浙江省或其他省份。患者在每一步治疗过程中的特征差异采用Chi-square检验；采用多变量logistic回归分析各个步骤中与患者减员相关的因素。

图1  MDR/RR-TB确诊患者的治疗级联模型

研究结果

一、MDR/RR-TB治疗的级联分析

共有1752例患者被诊断为MDR/RR-TB（图2），其中28.0%（491/1752）的患者未接受治疗（差距1）。在开始治疗的患者中，19.9%（251/1261）的患者没有坚持治疗6个月（差距2）。在完成≥6个月治疗的患者中，23.4%（236/1010）的患者没有实现治愈或完成疗程（差距3）。

图2  MDR/RR-TB确诊患者的治疗级联

2015—2018年，处于治疗级联不同步骤的MDR/RR-TB患者例数见图3。其中，2017年确诊的MDR/RR-TB患者最多，为495例。而且，接受抗MDR/RR-TB治疗的患者数量逐年增加，从2015年的60.7%（239/394）上升到2018年的83.6%（398/476）。在2015—2018年开始治疗的患者中，在第6个月末仍在治疗的患者分别有82.4%（197/239）、79.6%（214/269）、78.6%（279/355）和80.4%（320/398）。患者良好治疗结果率逐年提高，2018年最高（76.6%）。

图3   2015—2018年浙江省MDR/RR-TB确诊患者的治疗级联

表1描述了MDR/RR-TB治疗级联每个步骤中的患者特征。在所有确诊MDR/RR-TB的患者中，年龄范围为16～95岁，其中，30.4%为老年人（≥60岁），72.7%为男性，98.1%为汉族，72.9%为浙江省居民，62.1%从事农业或工业，50.9%是新患者，22.6%接受了快速药物敏感性试验。老年人开始治疗的比例最小（64.8%）；尽管45～60岁年龄组的患者数最少（26.2%），但其开始治疗的患者比例最高（75.2%）。女性（84.8%）、低年龄（86.2%）、浙江省居民（75.2%）和新诊断患者（80.4%）的治愈或完成治疗的比例较高。

表1  不同MDR/RR-TB治疗级联步骤中患者的基本情况

如表2所示，不同检测方法、诊断时间、年龄、职业、居住地和既往治疗史的MDR/RR-TB患者在是否接受治疗方面的差异均有统计学意义（P值分别为<0.001、<0.001、<0.001、0.036、<0.001和0.002）。我们比较了在第6个月末仍接受治疗的MDR/RR-TB患者和未接受治疗患者的特征，结果显示，MDR/RR-TB患者在第6个月结束时是否仍在接受治疗与年龄和登记类别明显相关；而6个月后仍在接受治疗的患者例数则随着年龄的增加而下降。且复治患者（82.6%）比初治患者（77.5%）更可能坚持治疗≥6个月。

表2 完成和未完成MDR/RR-TB治疗级联步骤2和步骤3患者的特征比较

表3比较了最终的治疗结果。结果显示，具有良好治疗结果的女性患者明显多于男性患者（76.2%和65.3%，P<0.001）；且有良好治疗结果的构成比随着年龄的增长而明显下降（P<0.001），49.0%的年龄≥60岁的患者治疗结果不佳。在从事农业/工业、居住在浙江和复治的患者中，每组约有2/3的患者取得了良好的治疗结果。不同的检测方法、职业和居住地的患者治疗结果的差异均有统计学意义（P值分别为<0.001、0.029和0.046）。

表3  完成和未完成MDR/RR-TB治疗级联治疗级联步骤4的患者特征比较

表4显示了与治疗级联中不同步骤减员有关的因素。居住在浙江省、复治和接受快速药物敏感性试验的患者开始治疗的可能性明显较大，而年龄≥60岁或诊断时间≥30 d的患者开始治疗的可能性明显较小。居住在浙江省和复治的患者在第2个差距中出现减员的可能性明显较小，年龄≥60岁的患者坚持治疗≥6个月的可能性明显较小。女性患者比男性患者治疗效果差的可能性要小得多，而老年、复治和诊断时间≥30 d的患者治疗效果差的可能性要大得多。

表4  与MDR/RR-TB治疗级联的每个差距有关的因素

研究结论

尽管浙江省MDR/RR-TB良好治疗结局情况从2015—2018年一直在逐年增加，但目前MDR/RR-TB的治疗级联中仍然存在着关键的差距。我们必须缩小这些差距，以扭转目前MDR/RR-TB的流行趋势。诊断延迟、人口流动、老年和传统的诊断方法都对步骤中的减员有重要影响，这需要政策制定者、医疗服务提供者、患者和所有其他利益相关者共同做出协调努力。

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供稿：陈馨仪

编辑：孟莉 

审校：范永德

发布日期：2023-06-14

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