典型病例分析 | 难治性血管免疫母性T细胞淋巴瘤如何选择治疗方案？

导语

“典型病例分析”是淋巴瘤之家的一个精华栏目，收录了淋巴瘤之家为病友们进行代问诊积累起来的典型病例以及疑难病例，希望帮助大家通过专家们的解答能进一步了解并拓宽治疗思路。

本期和大家分享的是2022年8月向专家代问诊的血管免疫母性T细胞淋巴瘤病例，患者当时的情况：前两疗治疗后淋巴结很快会再次增大，调整方案后，三疗结束5天时暂未出现增大情况，但是很担心会出现反复。

血管免疫母性T细胞淋巴瘤属于外周T淋巴瘤的一种，在中国，占外周T发病率的近30%左右，在亚洲是比较容易发生的一个类型，具有预后差、难治愈、侵袭性高的特点。对于血管免疫母性T细胞淋巴瘤采用什么方案进行治疗？难治时又该采取什么方案？有慢性基础疾病是否可以做自体移植？CAR-T治疗是否能让难治性血管免疫母性T细胞淋巴瘤患者获益？如果有病友也在面临这些困扰，希望本期的典型案例分析能给您带来借鉴意义。

患者资料

男性，51岁，心肌梗死(2015年)，高血压。

2022.5.21无诱因出现发热伴咳嗽症状，体温最高38.7°C，入院检查。

2022.5.23 CT：双肺多发实性微小结节，较大约0.3cm，随诊；纵膈内、心膈角旁及双侧腋窝多发肿大淋巴结。

2022.5.25超声：双颈部(左1.93*1.20cm,右1.56*1.20cm)、锁骨下区(左0.67*0.49cm,右0.71*0.77cm)、腋下(左1.69*1.24cm,右2.03*1.16cm)、腹股沟区(左0.88*0.63cm,右0.93*0.94cm)、后腹膜(肝门周围大者约2.37*1.14cm)淋巴结增大；门静脉内径增宽；胆囊壁增厚；脾大(厚约4.1cm,长径14.9cm)；脾门周围实性结节：副脾。

2022.5.27骨髓穿刺：粒系比例增高，红系比例正常，巨核细胞增生，血小板呈堆分布。骨髓活检：骨髓增生较活跃，三系分化成熟，未见明显异型增生，可见少量淋巴细胞散在。

2022.5.29骨髓流式：检测到表型疑似嗜酸性粒细胞比例(5.8%)增高，未检测到淋巴细胞比例增高及异常淋巴细胞群，其他群细胞比例及表型未见明显异常。

2022.6.6医院行PET/CT：双侧颈部I -IV区、双侧腮腺区、双侧颈枕部皮下结缔组织内、双侧颈根部、双侧锁骨上区(2.2*1.2cm,SUVmax12.09)，纵膈内2R及4R区(1.2*1.0cm,SUVmax4.83)，胸骨右旁、双侧腋窝、右侧心膈角区(1.4*1.2cm,SUVmax7.49)，肝门部、门腔间隙、腹膜后腹主动脉旁、双侧髂总动脉旁、双侧髂外血管旁、双侧腹股沟区(1.7*1.5cm,SUVmax17.73)数枚淋巴结显示并代谢增高，考虑淋巴瘤可能；中轴骨及附肢带骨弥漫性摄取增高(SUVmax2.97)、脾大并弥漫性摄取增高(SUVmax3.75)，考虑淋巴瘤累及可能性大；左侧顶叶片状低密度灶，摄取较周围脑实质减低，考虑软化灶可能；

2022.6.10北京肿瘤医院李向红教授远程会诊：(左侧腹股沟区淋巴结切除)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。原单位免疫组化：CD3(+)，CD5(+)，Bcl-2(+)，CD10(少数+)，Ki-67(+约40%)，CD20、CD21、CD23、CD31、CD34均(-)，CD4(多数+)，CD8(少数+)，CD30(弱+)，Bcl-6(部分+)，PD-1(部分+)，PD-L1(少数+)，CXCL-13(-)，EBER(-)。分子检测：TCRG、TCRB阳性。诊断为IV期B组。其中CD30表达在当地医院的结论为阴性。

2022.6.10予以第1周期CHOP方案(长春地辛4mg d1+环磷酰胺1.4g d1+表柔比星60mg d1、50mg d2+地塞米松15mg d1-5)治疗，化疗后10来天颈部淋巴结再次增大。

2022.6.17骨髓补充病理：少量肿瘤细胞侵犯骨髓。Gomori染色: MF 1级；糖原染色:粒细胞、巨核细胞阳性。

2022.6.30超声：双颈部(左1.48*0.92cm,右1.63*1.55cm)、锁骨下区(左0.46*0.31cm,右0.45*0.46cm)及左腋下(0.98*0.79cm)淋巴结增大；脾大(厚约4.3cm,长径约13.4cm)。查血：血沉41.5 mm/h，肌酐115.5 μmol/L，LDH 282.96 μmol/L。

2022.7.1予以第2周期CHOPE方案(长春地辛4mg d1+环磷酰胺1.4g d1+表柔比星60mg d1、50mg d2+地塞米松15mg d1-5+依托泊苷180mg d1-3)治疗，化疗后出现骨髓抑制，白细胞最低0.98 G/L，后予以3针短效；化疗后10来天颈部淋巴结再次增大。

2022.7.22CT：纵膈内、心膈角旁及双侧腋窝多发淋巴结较前明显变小；双颈、颏下及颌下多发淋巴结，较大约1.7*1.6cm；腹膜后及腹主动脉旁多发肿大淋巴结。超声：脾大(厚约5.0cm,长径约16.3cm)。

2022.7.23予以第3周期Gemox联合西达本胺方案(奥沙利铂200mg d1+吉西他滨2.0g d1+西达本胺30mg 1周2次)治疗。

2022.8.4查血示：红细胞3.42 T/L，血小板50 G/L，白细胞11.72 G/L，血红蛋白96g/L。2022.8.5超声：双颈部(左1.13*0.79cm,右1.52*1.35cm)、右锁骨区(0.35*0.35cm)、左腋下(0.78*0.6cm)及双腹股沟(左0.5*0.36cm,右0.48*0.38cm)淋巴结增大；脾大。家属述：骨髓少量受累，前两疗治疗效果不好，治疗前乳酸脱氢酶正常，现在升高了；主治说CD30按弱阳性对待。

治疗疑问

1、根据患者的病理诊断，CD30的表达不同，是否会影响治疗方案？

2、根据患者的既往治疗，前两次化疗后很快又再次增大(目前3疗后5天还未发现此状况)，目前是否需要完善PET/CT？若有效果，建议用此方案共完善几周期治疗？

3、若此方案无效，请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，还有哪些方案可以选择？根据二代测序结果，阿扎胞苷是否可用？还有哪些靶向药物可以加用？

4、若之后缓解程度佳，是否建议衔接自体移植？何时衔接较为合适？

5、若缓解程度不佳，是否可行CAR-T治疗？在此类型上的应用如何？效果如何？

6、结疗后是否需要维持治疗？有哪些维持方案可选？建议维持多久？

专家解答

1、CD30 因抗体原因染色不稳定，常造成各医院间判断有一定差别。本患者两家医院 CD30 均表达不高，对疗效有一定的影响，但部分 CD30 阴性的病人用 BV 也有疗效。

2、患者全身淋巴结无大包块，CHOP、CHOP-E 有一定疗效，但短期内反复。目前 Gemox 联合西达本胺，如仍有反复，建议

(1)可加用地西他滨。

(2)也可节拍方案。因患者曾患心梗,来那度胺那可改为沙力度胺或西达本胺。

(3)节拍方案+地西他滨。

(4)伴 TET2、RHOA 突变的患者有些对达沙替尼有效。(注意查明各药的毒副反应)

3、如果能顺利达到完全缓解，6疗程后可行自体干细胞移植。本患者因曾患心梗，移植风险较大。如不能移植，达CR后最好完成8疗程化疗，后用节拍方案或西达本胺等药物维持2年。

4、T细胞CAR-T技术不成熟,有些患者用 CD4 CAR-T 治疗后达到一段时间疾病稳定，但病例数太少，尚无法统计疗效。

专家介绍    

END

编辑：佳凉 | 排版：佳凉 | 审核：孔雀河

声明：本文中涉及的信息仅供医学专业人士交流参考，不作为淋巴瘤病友及家属的用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。

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