【中西合璧】电针八髎穴减轻脱垂痔术后(环状吻合器痔环切术)疼痛及肛门肿胀的前瞻性随机临床试验:一项前瞻性、随机临床试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

1.研究背景

混合痔是一种常见病，折磨着世界各地的人们，PPH是治疗混合痔的一种常见手术。然而，PPH术后患者难以在短期内恢复盆底功能。PPH术后短期并发症如术后疼痛、肛门扩张、尿潴留发生率均超过40%。目前，这些短期并发症缺乏有效的治疗，严重影响了术后的心理、恢复和生活质量。如何有效促进混合痔患者PPH后的康复，是肛肠手术后面临的一个挑战。

八髎穴(BL31-BL34)在小鼠上，分为上髎(BL31)、次髎(BL32)、中髎(BL33)、下髎(BL34)四对，共8个穴位(图 1)。针刺八髎穴常用于妇科、产科、盆底疾病的治疗。对痛经、功能性排便障碍、应激性尿失禁均有较好的疗效。既往研究表明盆底手术后针刺八髎穴有助于刮宫肛肠手术后的术后镇痛。也有报道针刺八髎穴可促进术后患者肛肠动力学的恢复，有利于肛肠手术患者的预后。国内已有学者初步探讨了八髎穴电针对肛肠疾病及肛肠术后恢复的影响。已有报道针刺八髎穴可促进肛肠蠕动，改善功能性排便障碍。除此之外也有研究表明，穴位电针配合耳穴贴敷可治疗外痔切开内结扎后肛门疼痛；以及术前在八髎穴的EA30分钟可有效减轻混合痔 PPH术后 6、12、18 h 肛门胀痛程度，缩短术后24h内肛门胀痛时间，缩短首次排尿时间。本研究的目的是在样本量中等、观察指标较为全面的情况下，通过单一疾病进一步探讨八髎穴 EA 对 PPH手术患者术后盆底功能的改善作用。

2.研究方法

2.1.患者的纳入和排除标准。

这是一项研究者盲法随机试验研究。收录从 2021年 3月至 2022 年 3月在上海第五人民医院接受 PPH手术的混合痔患者。

纳入标准:

(1)严重内痔或混合痔患者，有手术指征;

(2)年龄在18 - 70岁之间;

(3)无肛肠手术史;

(4)患者知情同意参与本研究。

排除标准:

(1)精神障碍患者;

(2)依从性差，不接受本临床试验者;

(3)孕妇、经期和哺乳期妇女;

(4)合并肛周感染等良性肛肠疾病;

(5)前列腺增生、糖尿病等可能影响术后观察指标的基础疾病患者;

(6)既往有腹股沟疝手术、尿道无张力悬吊手术及其他可能影响盆底功能的手术;

(7)术后需额外使用镇痛泵的患者。

2.2.试验伦理

本研究是根据《赫尔辛基宣言》和《改良临床实践指南》中规定的伦理、道德和科学原则进行的。此外，本研究已获中国临床试验中心批准注册，注册号:ChiCTR2100043519，注册时间:2021年2月21日。

2.3.试验方法

试验收录的患者共 261例，排除了其中的128例患者。排除的最常见原因是符合我们的排除标准。将 133 例患者纳入研究，按随机数字表法分为EA组和对照组，对照组67例，EA组66 例。电针组 9 例拒绝电针治疗八髎穴;排除这 9 例。最后，EA组有57例患者，对照组有67例。

PPH手术方式:麻醉采用脊髓麻醉。麻醉成功后，病人采用折刀位置。手术野常规碘伏消毒，铺无菌毛巾、床单。肛门扩张器被插入肛门以暴露痔疮和齿状线。在距齿状线 3.0 cm处用2-0可吸收缝线进行直肠粘膜环状缝合。在肛门 3、9点钟方向用丝线缝合一针。把吻合器插进去，把蘑菇头包扎好。将牵引线从侧孔中抽出，拧紧吻合器，吻合后握住1分钟，松开后慢慢取出吻合器。检查吻合情况，出血处用3-0可吸收缝线缝合止血。使用凡士林纱布和止血纱布对伤口进行压缩，手术结束。

术后镇痛措施:术后给予酮咯酸氨丁三醇 30 mg, q12h，静脉给予镇痛。当病人的疼痛明显减轻时，就会停药。必要时将增加剂量所有增加剂量的止痛剂都会被记录下来。剧烈疼痛将用阿片类药物(盐酸布桂嗪注射液)治疗。

穴位电针八髎穴的操作过程:选择双侧刺髎(BL32)和双侧中髎(BL33)为穴位(两侧共4 个穴位)。用酒精棉球对穴位进行消毒，用0.30 × 75 mm针进行针灸，针深约3 cm。针头连接CMNS6-1 针刺激器，EA刺激20 min(设置条件为连续波，40 Hz, 2级强度)。针刺疗法由上海市第五人民医院中医科高级主治医师实施。（流程图如图所示）  

2.4.结局指标

主要观察指标:主要终点为术后 8、24、48、72 h 的VAS疼痛评分和肛门扩张评分。

次要观察指标：术后观察排尿情况、术后首次排便时间、里急后重感觉、术后镇痛药物使用情况等相关指标。

3.试验结果

3.1基线特征

从 2021 年 3 月至 2022 年 3 月，在上海市第五人民医院共收集符合纳入标准并接受 PPH手术的痔疮患者 124例。患者随机分为对照组(n = 67)和电针组(n = 57)。两组患者特征相似，年龄、性别、身高、体重、BMI 无显著差异(表2)。

3.2.主要观察指标

EA组患者术后 8、24、48、72 h 的VAS 评分显著低于对照组(图 3)，EA组患者术后 8、48、72 h的肛管扩张评分也显著低于对照组。术后24 h，电针组肛门扩张评分低于对照组，但差异无统计学意义(图 4)。

镇痛药物使用情况显示，电针组酮咯酸氨丁三醇的人均给药次数明显低于对照组。与对照组相比，电针组术后第 1天需要额外添加酮咯酸氨丁三醇的患者数量也明显减少(表 3)。结果表明，在八髎穴电针可以有效减少 PPH患者术后前 3 天的疼痛和肛门扩张痔疮。电针组术后24 h排尿评分明显低于对照组，说明电针八髎穴能有效缓解 PPH后出现的排尿障碍及尿潴留。两组患者术后第 1、2、3天排便次数及粪便特征比较，差异无统计学意义(表4)。

3.3.次要观察指标

对照组术后出血 1例，术后切口感染 1例，因出血再次手术 1 例，EA组术后切口感染 1 例。两组术后出血、伤口感染、再手术率比较，差异无统计学意义(表 5)，但电针组尿潴留例数(1例)明显低于对照组(5例)，电针组尿潴留例数(1 例)明显低于对照组(5 例)。提示EA八髎穴治疗可预防痔疮患者PPH后尿潴留的发生(表5)。术后1个月电话随访结果显示，两组患者均无便血发生。两组均有少数患者出现反复肛门胀痛、里急后重、便秘、腹泻等症状，但两组间差异无统计学意义。值得注意的是两组中都有一些患者抱怨无法完全排便。对照组患者人数略多于EA组，但差异无统计学意义(表6)。

4.研究结论

八髎穴电针治疗可缓解脱垂痔疮术后短期肛门疼痛和肛门肿胀，减少尿潴留发生率，减少术后镇痛药物的使用。

中西合璧述评：

PPH手术是治疗痔疮的良好选择，具有手术时间短、手术并发症发生率低、术后恢复快、手术效果可靠等优点。PPH手术与术后短期疼痛、里急后重、肛门扩张和排尿障碍高度相关。针灸是中医的一种治疗方法，越来越广泛应用于近年的围手术期治疗。目前已有多项研究证实针刺八髎穴可缓解肛肠、妇科手术后的疼痛，也可缓解术后尿道括约肌、膀胱逼尿肌的痉挛。作者通过单一疾病、样本量适中、观察指标更全面的前瞻性临床研究。该研究旨在进一步探讨八髎穴电针对痔疮患者 PPH术后康复的影响。

该研究中八髎穴电针可在术后 3 天内显著缓解患者肛门疼痛、肛门胀、术后排尿障碍，与既往八髎穴电针临床结果一致。

与以往报道的不同，该研究选择的穴位是次髎和中髎，其次除PPH外，脊髓麻醉也会导致局部疼痛、尿潴留等短期并发症，电针治疗对脊髓麻醉引起的局部疼痛和术后尿潴留也可能有治疗效果，并可促进整体疗效PPH后患者恢复情况。

该研究的局限性：

第一：在八髎穴的 EA 是否可以改善PPH后患者无法完全排便的问题需要进一步研究；

第二：对患者主观的呕痛感受没有客观的实验室指标、如何避免强主观性，客观、正确地评价 PPH术后肛门胀痛程度，还有待进一步研究论证；

第三：虽然有研究表明针刺的生理机制与嘌呤能信号转导、内啡肽理论有关，但必须承认，目前针刺对局部穴位刺激的机制还不完全了解，而八髎穴EA改善PPH术后盆底功能的作用机制有待进一步研究。

翻译：解建、林超

述评：宋建钢

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