破除“医”与“防”实施隔阂的实践探索

本文来源：赵琳琳,邵爽,罗琪,等. 国内家庭医生团队医防融合实践策略研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(22): 2715-2719. 

1、医防融合定义及内涵

对于医防融合的定义尚未达成共识，对其内涵的解读众说纷呈。医防融合同医防整合及医防协同的内涵既有重叠又有差异。三者均强调防治结合，但所处水平层面不同。

基于目前对医防融合内涵的研究和解读，医防融合的核心要义是将预防服务贯穿于临床诊疗的全过程，是"医"与"防"的有机融合，在基层医疗卫生机构体现为基本医疗服务和公共卫生服务的有序融合。

2、家医团队发展历程

依托家医团队提供医防融合是通过稳定的居民健康管理服务团队，建立居民与家医团队的契约式服务关系，以团队融合的方式促进医防融合，提升基层卫生服务质量和效率。家医团队可统筹公共卫生服务和基本医疗服务，其团队组成是完成团队健康管理任务的关键要素。纵观我国家医团队的发展历程，经历了试点探索、发展完善、全面推广3个阶段。

3、家医团队医防融合服务模式的实践策略

目前我国部分地区的试点基层医疗卫生机构依托家医团队在组织管理、信息数据、"医""防"服务及"医""防"资金等层面不断探索医防融合的实践策略，取得了一定成效，为其他地区医防融合的实施提供了可借鉴的思路和经验。

组织管理融合实践策略

在组织管理层面，主要包含决策结构、组织架构及考核激励3个维度的融合。

01、决策结构：我国目前探索的主要是自上而下的决策结构，如行政统筹、唯一法人制等。

02、组织架构：一方面，基层医疗卫生机构探索了"医""防"横向融合机制，如重庆市大溪沟街道社区衔接全科医生与市级专家、社区卫生与市级医院资源，构建医防融合式家庭医生工作室；另一方面，相关组织架构还以基层医疗卫生机构为支撑，构建了机构间纵向协作机制，如医共体、总医院、"1+1+1"组合管理、"三位一体"管理及"公共卫生+"医共体等。

03、考核激励：推进基层医防融合，需建立以家医团队为核心的融合式考核激励机制，即将基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务等纳入考核指标，将考核结果与团队绩效直接挂钩。但从我国目前实践情况来看，只有部分地区的绩效与公共卫生、医疗服务考核挂钩。

信息数据融合实践策略

目前部分地区基于一体化信息平台探索了机构内部、机构间及医患之间信息转介机制，通过信息系统打通"医""防"沟通渠道，以推进医防融合发展。

"医""防"服务融合实践策略

家医团队"医""防"服务融合的探索主要包括服务流程、服务内容及服务方式等内容。

"医""防"资金融合实践策略

"医""防"资金融合体现为筹资机制的改革，是发展基层医防融合的重要环节。

4、现存主要问题及对策建议

完善人才培养机制，拓充家医团队

我国家医团队数量及能力不足，全科医生和公共卫生人员缺口较大，且家庭医生"医""防"思维割裂，家医团队缺乏多学科、多专业协作，对于提供一体化健康管理形成阻碍。基于以上问题，我国应加快完善全科医生供应与保障制度，包括培养体系、准入与管理机制、投入机制、医保支付方式和薪酬分配机制等，着重加强基层全科医生队伍建设；其次，也要注重医防融合服务能力提升及服务理念的改变，如加强医学院校、疾控预防控制机构与医疗卫生机构合作，定期进行家医团队成员理论与技能培训，形成系统的理论与实践体系，转变"重医轻防"的服务理念，重视预防，将预防嵌于医疗，以有效提升家医团队成员服务能力；最后，更要引导优秀专科人才下沉，与其对接或将其纳入家医团队管理，以推动多学科协同，丰富家医团队保健内涵。

加强组织管理，创新考核激励机制

家医团队在医防融合工作中起重要作用，但由于其内部分工不明确、协作机制运行不畅，且缺乏有效的考核激励机制，不利于医防融合工作开展。针对此问题，可通过采取理顺职能分工，明确团队成员职责，加强团队内部协作，规范协作范围及程序，提高团队协作能力等举措，推动家医团队的规范化管理；其次，也可创新考核激励机制，建立基于医疗服务和公共卫生服务数量及质量的团队绩效考评方法，团队成员按绩效分配薪酬，以充分调动家医团队成员工作积极性，为居民提供优质的医防融合服务。

改革医保支付方式，鼓励多元化服务

一方面，我国家医团队对签约居民的管理仍为分段式管理，且公共卫生服务占用时间过长，未能输出高质量的医防融合服务；另一方面，医保的总额预付制虽然合理控制了医疗费用，但也存在导致服务质量降低的潜在风险。因此，需利用医保支付的激励和约束机制来促进基层医防融合的开展，积极探索家医团队总额预付前提下的多种联合支付方式，提高服务的连续性能力及服务质量，如购买个性化的健康管理服务包，按病种付费，规范医疗服务行为等；也可通过引入竞争机制，如允许居民自由选择或更换家医团队，三级医院全科医学科直接参与签约工作，以引导家庭医生规范医疗服务行为，提高其医疗服务质量。

综上所述，在国家政策及当地政府扶持下，我国部分地区在组织管理、信息、服务及资金融合层面对家医团队医防融合策略进行了探索，并取得了一定成效。但我国医防融合工作仍处于探索阶段，仍有很多问题需要解决，需要加大全科医生培养力度，提高家医团队服务能力，加强组织管理，明确团队内部职责分工，提高团队成员协作能力，健全考核激励机制，调动家医成员工作积极性，积极探索医保支付方式改革路径，形成在政府推动、监督下的多部门合作、社会广泛参与的大健康网络管理模式，在实践探索中不断发展、完善家医团队医防融合策略，有效推动医防融合工作开展，促进全民健康。