一文读懂：TMVR和TEER

经导管二尖瓣修复和 经导管二尖瓣置 换术 （TMVR）是二尖瓣反流介入治疗的主要方式，在二尖瓣修复治疗中，经导管缘对缘修复（TEER）是目前应用最广、证据最多的介入治疗技术。 TMVR具有无需开胸、手术创伤小、安全性高等优势，可用于二尖瓣病变的治疗，特别是瓣叶薄、短、易碎或钙化的二尖瓣病变，以及无法经导管进行修复治疗的高危二尖瓣反流患者。 本文从技术原理、操作的入路方式、患者预后、并发症情况等方面，对TMVR和TEER进行了对比。

技术原理

经导管二尖瓣修复原理是基于外科二尖瓣缘对缘缝合技术，使心脏收缩期造成二尖瓣反流的两个瓣叶之间的间隙消失、心脏舒张期时二尖瓣变成双孔而不影响瓣膜的舒张，从而达到治疗反流且不影响瓣膜功能的目的。

2003年，全球首例TEER应用MitraClip系统完成，到2022年，全球累计完成TEER植入超过15万例。2012年国内完成首例TEER。 TMVR是将人工瓣膜在体外压缩后借助导管送达体内并释放固定在二尖瓣环的治疗手段，使用人工瓣完全取代原有病变二尖瓣的“阀门”功能。 2012年，Sondergaard等人使用CardiAQEdwards经导管二尖瓣置换术进行了第一例经导管经心尖二尖瓣置换术。 TEER因创伤小、恢复快的特点，已被广泛应用于临床。TMVR虽然目前研究进展较介入修复技术慢，但理论上较修复有先天优势，可以覆盖多种复杂的解剖结构，克服TEER的部分局限性。

适用范围

2021年，JACC子刊发表的一篇综述——《经导管二尖瓣置换术：当前技术最新进展和未来方向》，对影响TEER或TMVR选择的因素进行了对比，如下表所示。

TEER适用于以下情况： 存在抗凝禁忌，中心性反流，二尖瓣面积>4 cm²，没有二尖瓣狭窄，无二尖瓣瓣环钙化，瓣叶较长，以及不适宜TMVR的情况，包括LVOT梗阻高风险、非对称的MAC、有PVL的风险等。

TMVR适用于以下情况： 较宽的喷射性反流，二尖瓣面积<3.5 cm²，混合型二尖瓣瓣膜疾病，PMVL较短（<7 mm），连枷间隙/宽度较大，多瓣叶节段脱垂等。

入路方式

目前，根据不同手术路径的需求，TEER的输送系统已经衍生出了两种类型，分别为经股静脉-房间隔路径的双层可调弯系统和经心尖路径的刚性输送系统。 其中前者经股静脉路径是当下主流TEER器械MitraClip和PASCAL采用的手术路径，所以被广泛应用，其中MitraClip的输送系统已经历经数次迭代。 后者经心尖路径是我国自主研发的TEER器械ValveClamp独创的输送系统。 TMVR输送路径主要有两种方式：经股静脉-房间隔进入左心房和二尖瓣处以及经心尖进入左心室和二尖瓣处。经股静脉-房间隔是一种顺应性植入方法，通常对人体侵入性更小。完全经股静脉途径是进行TMVR最理想但最具挑战的方法，主要原因有: （1）由于二尖瓣解剖结构复杂：瓣环不对称、瓣叶形状不规则、二尖瓣钙化致使递送困难； （2）股静脉-房间隔输送需经过左心房房间隔和弯曲管道系统，难度较大； （3）解剖学上，任何人工瓣膜进入二尖瓣部位均需倾斜，且阀门的同轴对准在脱套前无法完成； （4）输送系统需同时在相对较小的空间内达到压缩极致才能通过房间隔到达二尖瓣位置。 经心尖进入方法需胸腔外侧切口，虽然该方法更具侵入性，也可能对瓣下结构产生影响，但软组织牵引器和心尖牵引的使用可直接将人工瓣膜递送至二尖瓣位置，经心尖递送具有更好的准确性、锚定性和更高的移植成功率。 对于继发性二尖瓣反流患者，经心尖入路可能会增加已衰竭心衰的负担，因此TMVR入路转为经股动脉可能是未来聚焦的重要方向。

患者预后

经股静脉-房间隔途径TMVR的临床研究数据表明，在瓣膜表现和残余反流方面，TMVR优于TEER，同时手术创伤性又远小于传统的外科术式。然而也会存在如大出血事件发生率高、左室流出道梗阻的风险，以及相对较高的早期死亡率等问题。

2023年发表于Eur J Heart Fail杂志的关于TEER和TMVR的倾向性评分比较结果表明，相比TEER，TMVR能够显著减少术后残余反流和复发反流，显著改善患者心功能，但术后死亡率较高，随访两年发现TEER组和TMVR组患者全因死亡率及联合终点事件发生率并未见明显差异。

并发症

TMVR的术后并发症包括左室流出道梗阻、血栓形成、瓣周漏。其中，瓣周漏是瓣膜置换后特有的并发症，多由瓣膜位置异常引起。TMVR后需要封闭的瓣周漏患者约为3.5%，在非钙化的二尖瓣环中相对少见，但在二尖瓣环钙化的情况下，术后30天内发生率高达14%。

TEER术后常见并发症包括心包积液（0%~0.5%）、血栓栓塞事件、夹合器单叶脱落及脱落相关栓塞、二尖瓣狭窄、瓣叶损伤、感染性心内膜炎（0%~2.6%）等。

总结

TEER的应用在过去十年中迅速增加，但TMVR的临床使用要慢得多。TMVR的长期数据缺失，特别是关于瓣膜退行性变化或血栓形成的数据，这是长期临床成功和再干预的重要决定因素。 总体而言，TEER的简单性、广泛的可用性和非凡的安全性是挑战TMVR发展的因素，特别是在继发性二尖瓣反流患者中。

参考资料

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排版/编辑：医心编辑部