DIP下的分值论证怎么做？关键环节有哪些？

为确保DIP病种分值的科学性、合理性和适用性，进一步夯实DIP付费基础，加快推进DIP支付方式改革，多个DIP付费试点城市开展了DIP病种分值论证。

DIP病种分值论证具体流程是怎样的？涉及哪些内容？关注点有哪些......6月8日，在“金豆公开课”上，金豆公司资深数据分析师蒙乐嫣在以《分值论证说明》为主题的分享中，阐述了她对上述问题的理解与思考。下面带大家回顾精彩内容。

一、分值论证解释

（一）分值论证目的

根据国家医疗保障局按病种分值付费（DIP）技术规范的要求，为促进按病种付费在推动学科发展建设、鼓励新技术应用或传统中医发展﹑发挥医疗服务质量和价值评估等专业引导作用，需建立专家评议和医保、医院之间的协商沟通机制，最终为费用离散度较高或本地重点监控病种制定合理的病种分值。

论证内容

1.核心病种分值调整

以学科小组为单位进行分值调整。

2.基层病种

以学科小组为单位，挑选部分病种确定为基层病种。

3.辅助目录

根据变异系数的大小以及病例数的范围，选择CCI、年龄、病种严重程度其中的合适维度建立辅助目录。

（二）论证规则

1.分值论证的原则

分值调整需要维持平衡，有调增的病种，就必须有调减的病种，且调增、调减后费用总额保持不变。

调整的比例一般以内外学科进行区分，其中内科较低，外科较高。有的地方内科是10%上下浮动，外科是15%上下浮动。有的地方内科限制在5%，外科限制在10%，限制比例主要是为了保持后续相对稳定，同时会有经济补偿或惩罚，促进规范医疗行为。

蒙乐嫣表示，“不是单纯以病种个数进行调高或调低，也要考虑病例数。比如有的病组例数多，调高或调低一点就会有很大的金额变化。”

2.辅助目录的原则

辅助目录主要是根据变异系数以及病例数的大小从CCI、年龄、病种严重程度等维度中选取建立。

如：某地区变异系数大于0.75病例数大于45例的病种选取一个维度，变异系数大于0.75病例数大于130例的病种可以选取两个以上维度建立辅助目录。

二、分值论证流程

（一）分值论证流程

第一步：组长组织小组专家按病组逐一讨论；

第二步：汇总各病组讨论结果；

第三步：向省专家组上报论证结果；

第四步：通过省专家组验收，论证结果签字，上交资料离场。

（二）分值论证内容

论证的主要内容有两个方面：

一是2022年对某个病种由于药品、材料、诊疗项目收费价格的变动或因新诊疗技术、新诊疗技术规范变化引起的该病种治疗费用的整体变化；

二是该病种是否属于基层病种，基层病种为技术难度较低根据分级诊疗原则应鼓励到一、二级医院医治的病种，有的是在部分符合条件的病种中筛选，有的是在所有病种中筛选。

本次论证在第一点中，只需要对提到的情况进行论证，调整金额不宜过大，其他情况一般不在论证讨论范围内。如不需要考虑单双侧、手术操作涉及耗材数量对费用的影响；不需要考虑病种均值等；一般论证不增加新的病种。

（三）分值论证组织与协调

小组论证的组织和汇报主要由组长负责；

对论证中的疑问咨询本组组织员或会务人员；

当组长和组员发生争议时，请会务组上报专家组协调处理；

会议的所有资料不得拍照或带离会场。

三、分值论证关注点

（一）标准分值

标准分值即某病种组合平均医疗总费用与所有出院病例平均医疗总费用的比值。分值来源的病例是已获取到的整个地区所有医疗机构清洗裁剪后病例，费用是加权次均费用，不完全是按某一级别医院的费用标准来计算。

（二）医疗机构的差异

标准分值不体现不同医疗机构的差异，后面在政策中会通过调整系数来体现不同级别、不同费用成本的差异。

（三）分值代表某个病组而非某疾病

分值是代表每个组的分值，而非某个病的分值，如果是内科组，则代表无任何手术或操作，若以后病例有操作，则不会再入该组，当前要保障的是已存在的组的分值合理。

（四）不考虑当前目录里没有的组

本次论证只论证已在目录中的组，不在此次目录的组不用考虑，如果是因为历史数据质量原因导致没体现出部分组，只要后面填写规范了，能入到国家目录库中或组内病例超过临界值，都会新增到本地病种目录。

（五）对于病组支付标准是否合理的的判断依据

仅针对大部分患者的情况，特殊复杂病例有特病单议程序；仅针对目录写的诊断+治疗的组合方式判断。

如部分自身免疫类疾病，治疗方式可能有激素冲击治疗、丙球冲击治疗、输注单抗等多种治疗方式，不同治疗方式的费用差异较大。历史病案中由于都属于内科治疗，一般没有相关操作填写，然而实际上在ICD-9中，是有区分的。在此基础上基于DIP的分组原则满足成组条件后，该相关诊断就会被分为内科治疗组（比如包含一般的激素冲击治疗）、丙球蛋白注射或输注组、输注免疫抑制抗体疗法组。

因此在论证时，如果目录上仅为相关诊断的内科组，判断该支付标准是否可以覆盖不包含其他可以填写的特殊治疗的费用即可。如果这个标准因为历史含丙球或者输注单抗病例的原因费用较高可以进行下调。

 （六）单双侧

大部分单双侧诊断、操作无法通过ICD-10/ICD-9做区分。病组的费用是包含单侧和双侧病例的平均后的费用。

（七）全麻/局麻

全麻与局麻无法通过ICD-10/ICD-9做区分。病组的费用是包含全麻和局麻病例的平均后的费用。如果现在相关病例全麻做的多，该组就是全麻的费用。

（八）高值耗材

高值耗材可根据当地相关政策，申请特殊处理。

（九）基层病种

基层病种不是只准基层看的病种。

基层病种基于促进分级诊疗的原则，选取部分适合的病组在全市范围同病同治同价。

四、 相关知识点

（一）数据清洗

1.各医疗机构数据上报情况

一般采集历史三年的数据，如今年测算，则会采集2022年、2021年、2020年的数据。例如：某次采集历史三年（2019年，2020年，2021年）的数据共775157条病案数据，覆盖医疗机构32家。

2.数据清洗

一般会对上报数据进行清洗，其规则如下：

（1）主要诊断为空或无法转换成医保版编码；

（2）年龄小于0或大于120岁或为空；

（3）住院日小于1或大于60天或为空；

（4）住院费用小于等于0或大于100万或为空。

3.清洗后的整体入组情况

依据国家DIP目录（1.0版），共11553组，全市清洗后病例数758451，清洗后医疗机构32家，入组病例数758451。

 （二）数据裁剪

1.裁剪方式

由于费用分布非正态，而极端值并不会参照病组支付标准进行付费，为了剔除极端值对病组的影响，在测算各病种分值时，需要对费用进行裁剪。裁剪方式包括分位数、IQ2等，以分位数为例，采用分位数法对费用进行裁剪，会设置97.5%和2.5%分位数为裁剪上下限。

2.清洗裁剪后的病种类型

在清洗裁剪后，按15例临界值区分核心组与非核心组。其中核心组将进一步区分为核心病种组和本地新增组，对于病例未达到15例的组聚合为综合组；聚合后未达到15例的为其他组，该部分不纳入病种目录，清洗裁剪后三年历史数据各类病种类型构成如下（数据按裁剪后入组数据计算）：

（三）参数测算

1.病种分值

病种分值即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

RWi = mi / M

M：全部病例平均住院费用。

mi：第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2019年，则采用前三年历史数据，按照2016年:2017年:2018年=1:2:7的比例进行测算。

2.点值

点值即本地区的费率，公式为：

点值=历史年度住院总费用/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

3.级别系数

为了区别不同级别医疗机构之间的成本差异，引入了等级系数。测算参数时一般选取清洗裁剪后最近一年的数据。

医疗机构级别系数=（该级别的病种病例住院总费用/该级别的病种病例总分值）/（全市病种病例住院总费用/全市病种病例总分值）（保留四位小数）

声明：以上图文整理自金豆公开课；作者：金豆公司资深数据分析师 蒙乐嫣。本文已获得原作者转载授权。其他账号如需转载请联系原作者，未经许可，不得以任何形式摘编、复制及建立镜像等任何使用。

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