【药说】肾移植后高血压患者的药物治疗

李先生患有尿毒症和高血压病，3年前做了肾移植手术，近几个月来，出现了血压难以控制的情况，近期李先生来到了淄博市中心医院药学门诊，咨询药师高血压治疗方案。首先，我们看一下，相关指南和诊疗规范对于该类患者的用药原则是怎么规定的。

《中国肾性高血压管理指南2016(简版)》

1.降压目标：目前对于肾移植受者血压控制尚缺乏明确的标准。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南则建议肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。

2.药物治疗：

尽管目前缺少肾移植受者生活方式调整对血压影响的研究，我们仍然推荐肾移植受者首先进行生活方式调整，包括低盐饮食、避免体重增加、戒烟和适当运动等。由于肾移植受者具有多种发生高血压的危险因素，药物治疗可与生活方式调整同时开始。肾移植受者大多只有一个功能肾脏，使用降压药物需要更加注意平稳降压、避免有效血容量不足，密切监测移植肾功能。在使用ACEI或ARB类药物前，建议排除肾动脉狭窄，小剂量起始，待移植肾功能稳定再逐步增加剂量，如果肌酐比基础值升高超过15%建议暂停使用。基于CCB良好的耐受性及降压效果，在移植肾动脉狭窄情况下也能安全应用。

建议根据不同时期肾移植受者的特点制定不同的降压策略：

(1)肾移植术后早期(3周内)：此时受者高血压主要是由于容量负荷过重、使用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)和激素等，此时血压控制目标可适当放宽(<150/90 mmHg)，控制盐和水分的摄入，利尿剂、CCB、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI和ARB可能引起肾脏缺血、高钾血症等不良反应，故应慎用。伴有难治性高血压的移植肾受者需注意排查移植肾动脉狭窄。

(2)肾移植术后中期(3周～3个月内)：此时受者病情趋于稳定，目标血压<140/90 mmHg，CCB仍可作为优选，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB，容量负荷仍过重的受者可选用噻嗪类利尿剂。

(3)肾移植术后长期(3个月以后)：此时降压的着眼点在于减少心血管事件及保护移植肾功能，血压控制目标可以更低(<130/80 mmHg)。在密切观察下减少CNI类药物使用或改为其他类型免疫抑制剂有助于控制血压。由于有助于缓解心室重构和逆转移植后血红蛋白过度升高，ACEI或ARB类药物可以更大胆地使用，尤其是合并蛋白尿的受者。注意其他合并症的早发现早治疗，如高脂血症和糖尿病。避免体重增加、戒烟和适度锻炼。对于无其他原因的难治性高血压，可以考虑切除原病变肾脏。

《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》

合并高血压的肾移植受者持续SBP ≥ 130mmHg和（或）DBP ≥ 80mmHg 需启动降压治疗；无论有无白蛋白尿，血压均应< 130/80mmHg。（2C级）

推荐肾移植合并高血压患者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。

肾移植受者血压升高，首先建议进行生活方式调整，包括低盐饮食、避免体重增加、戒烟和适当运动等。由于肾移植受者具有多种发生高血压的危险因素，药物治疗可与生活方式调整同时开始。肾移植患者使用降压药物需要更加注意平稳降压、避免有效血容量不足，密切监测移植肾功能。

推荐成年肾移植受者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。该建议主要是基于预防移植物失功的考虑而制定的。比较不同种类抗高血压药物对肾移植受者的益处和危害的研究提示，使用二氢吡啶类CCB或ARB可减少移植物失功，但未发现两种药物的心血管功能获益。ACEI对于肾移植受者的获益暂未明确，但有临床试验结果表明，ACEI 虽可降低肾移植受者的血压和尿蛋白，但对全因死亡率或移植物失功无影响。非二氢吡啶类CCB对移植物存活无获益。肾移植受者在选择降压药物时还需考虑其他因素，如存在蛋白尿的肾移植受者应该首先考虑ARB，但由于ARB对 eGFR的急性负面作用可能与其他移植物功能障碍的原因相混淆（如排斥反应），因此在移植后早期移植肾功能稳定之前应该避免使用ARB。

《中国实体器官移植术后高血压诊疗规范（2019版）》

降压目标：

2012年KDIGO指南建议CKD患者，伴或不伴糖尿病，以及肾移植受者采用<130/80mmHg 为血压控制目标。目前尚无针对器官移植人群的高级别证据支持，因此临床设定治疗目标时应遵循个体化的原则。鉴于心血管疾病、糖尿病、CKD等人群的数据，对于年轻、肾功能良好、并发症轻的患者可采取较严格的控制血压措施，如<125/75 mmHg，能延缓并发症的进展；而对于老年、肾功能差、合并脑血管疾病、并发症多的患者，过于严格的血压控制反而增加心血管不良事件，故可采取相对宽松的控制目标如<140/90mmHg，以平衡利弊。

药物治疗：

《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》中建议肾移植术后高血压患者首选使用CCB，这是基于其能够改善肾小球滤过率以及移植肾的存活率。

常用药物包括CCB、利尿药（髓袢与噻嗪类利尿药）、β受体拮抗药、外周α受体拮抗药、中枢α受体拮抗药、ACEI、ARB等，均可用于移植受者。降压药物大部分经肝脏代谢，因此，在肾移植受者中无需调整剂量。部分ACEI 类药物经肾脏代谢，中枢降压药可乐定也部分经肾脏代谢，但临床应用于肾移植受者时，均无需调整剂量。

CCB为一线降压药物，可广泛应用于各类移植受者。非二氢吡啶类药物除能降压外，还能控制快速性心律失常。需要注意的是其能抑制细胞色素P450 代谢系统，可升高CNI类免疫抑制剂血药浓度，因此在移植术后早期免疫抑制剂剂量较大时，应谨慎使用。利尿药能有效减少水钠潴留，减轻心脏负荷，是合并容量过负荷、心功能不全等状态的患者的首选用药。应注意长期使用利尿药对肾小管的不良作用。β受体拮抗药能降低交感兴奋性，减少心脏氧耗。但在心脏移植早期应谨慎使用，以避免额外的心脏抑制作用。ACEI和ARB类药物对于普通人群、合并蛋白尿的CKD患者等非移植受者中能有效降压，并减少心血管并发症。但目前的证据显示，虽然 ACEI ARB类具有肯定的降压、减少蛋白尿的效果，但它们可产生血清肌酐升高、血钾升高、肾小球滤过率降低、贫血等并发症。尤其是在急性期，有可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断。因此，一般建议此类药物的使用延迟至术后4～6个月以后，肾功能稳定时，以获得最大的安全性。

在药学门诊，药师详细了解了李先生病情和用药情况，嘱患者注意生活方式的调节，并适当调整了其高血压药物治疗方案，详细介绍了每一种药物的药理作用特点、用法用量和注意事项，认真回答了患者的用药疑问。经过药师专业的药学服务，李先生的血压得到了有效控制，生活质量也明显改善。

供稿：临床药学科  杨立莉

编辑：陈圆

审核：宣传科

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