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艾司氯胺酮复合罗哌卡因对上肢骨折患者臂丛神经阻滞后反跳痛的影响

2023-06-14 09:54   古麻今醉

综上所述,艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞能够降低臂丛神经阻滞后反跳痛的发生率,缩短阻滞起效时间,延长阻滞持续时间。

朱诗瑶1,2 武静茹1 王丹2 高海燕2 朱珊珊1,2 衡垒2  

1徐州医科大学麻醉学院,徐州 221004;2徐州市肿瘤医院麻醉科,徐州 221005

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(05):467-472.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20230119‑00793

 基金项目 

徐州市科技局重点研发项目(KC19165)

临床试验注册:中国临床试验注册中心,ChiCTR2100053035

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究主要观察了艾司氯胺酮作为罗哌卡因佐剂用于臂丛神经阻滞能否减少反跳痛的发生,并评估其临床应用的有效性和安全性。

1资料与方法

选取2021年11月至2022年8月于徐州市肿瘤医院在臂丛神经阻滞麻醉下行单侧上肢骨折切开复位内固定的患者,按随机数字表法分为艾司氯胺酮组(RNK组,75例)和罗哌卡因组(R组,74例)。两组患者均实施超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞,RNK组使用药物为0.375%罗哌卡因+0.5 mg/kg艾司氯胺酮30 ml,R组使用药物为0.375%罗哌卡因30 ml,术后均采用舒芬太尼患者自控静脉镇痛(PCIA)。

记录两组患者术后48 h内反跳痛的发生率;记录患者入室,麻醉后5、10、20、30 min,切皮及手术结束时的MAP和心率;记录感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间;记录术前及术后8、12、24、48 h静息和运动数字分级评分法(NRS)疼痛评分;记录术后24、48 h PCIA舒芬太尼用量、总按压次数及有效按压次数;记录其他不良反应发生情况。

2结果

本研究初始纳入154例患者。RNK组有1例患者中途退出;1例患者阻滞范围不完善,辅助用药。R组有1例患者术中阻滞镇痛不全,更换麻醉方式;2例患者阻滞范围不完善,辅助用药。最终纳入分析的患者共149例,其中RNK组75例、R组74例。

2.1一般资料比较

两组患者性别比、年龄、BMI、手术时间、手术类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

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2.2术后48 h内反跳痛发生情况比较

RNK组术后48 h内反跳痛发生率[11例(14.67%)]较R组[31例(41.89%)]低,差异有统计学意义(χ2=13.64,P<0.001)。

2.3不同时点MAP、心率比较

与入室比较,RNK组麻醉后5、10 min MAP、心率升高(P<0.05);与麻醉后5 min比较,RNK组麻醉后10 min MAP升高(P<0.05),麻醉后20 min和30 min、切皮和手术结束时MAP和心率均降低(P<0.05);与麻醉后10 min比较,RNK组麻醉后20 min和30 min、切皮和手术结束时MAP、心率均降低(P<0.05)。与R组比较,RNK组麻醉后5、10 min MAP、心率明显升高(P<0.05)。其余时点两组MAP、心率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

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2.4阻滞起效时间、阻滞持续时间比较

与R组比较,RNK组感觉、运动阻滞起效时间均较短(Z=8.33,P<0.001;Z=8.43,P<0.001),感觉、运动阻滞持续时间均延长(Z=7.82,P<0.001;Z=9.92,P<0.001)。见表3。

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2.5不同时点NRS疼痛评分比较

与入室比较,R组术后8、48 h静息和运动NRS疼痛评分降低(P<0.05),RNK组术后8、12、48 h静息和运动NRS疼痛评分降低(P<0.05);与术后8 h比较,R组和RNK组术后12、24、48 h静息和运动NRS疼痛评分升高(P<0.05);与术后12 h比较,R组和RNK组术后24 h静息和运动NRS疼痛评分升高(P<0.05),R组术后48 h静息和运动NRS疼痛评分降低(P<0.05);与术后24 h比较,R组术后48 h静息和运动NRS疼痛评分和RNK组运动NRS疼痛评分降低(P<0.05)。与R组比较,RNK组患者术后12、24 h静息和运动NRS疼痛评分均降低(P<0.05)。其余时点两组静息和运动NRS疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

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2.6不同时点PCIA使用情况比较

RNK组患者术后24 h和术后48 h PCIA舒芬太尼用量、总按压次数、有效按压次数均低于R组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

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2.7不良反应情况比较

两组患者头晕、嗜睡、PONV、头晕伴PONV等不良反应发生率及总发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

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3讨论

外周神经阻滞后反跳痛是目前临床上容易忽视的问题。有研究指出,外周神经阻滞后严重反跳痛的发生率为35%~41%。这与本研究的结果相一致,R组反跳痛发生率为41.89%。

本研究使用0.5 mg/kg艾司氯胺酮作为罗哌卡因佐剂用于锁骨上臂丛神经阻滞,结果发现可以缩短感觉、运动阻滞起效时间,延长感觉、运动阻滞持续时间,这与相关文献研究相一致。

本研究发现,RNK组反跳痛的发生率仅为14.67%,与R组比较差异有统计学意义,说明艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞可以减少神经阻滞后反跳痛的发生。可能的原因包括:艾司氯胺酮药理特点与氯胺酮相似,可以减少兴奋性氨基酸的释放,同时作用于多种阿片受体来发挥镇痛作用,延长阻滞持续时间;感觉阻滞持续时间较长可能会使反跳痛的发生率降低。Touil等研究中静脉注射0.3 mg/kg氯胺酮预防外周神经阻滞后反跳痛的发生,结论是没有益处,这与本研究结果不一致。研究结果不一致的原因可能是:不同的给药剂量,艾司氯胺酮是氯胺酮中效价更强的右旋结构,给药剂量仅为氯胺酮的1/2即可达到相同的麻醉效果;不同的给药方式,本研究采用的是艾司氯胺酮神经周围注射,主要归因于NMDA受体的电压依赖性阻断,可以防止中枢致敏;氯胺酮可与外周阿片受体发生相互作用,抑制神经冲动向中枢传导;氯胺酮具有局部麻醉作用,能阻滞脂双层中Na+通道,与局麻药产生协同作用,增加局麻药与α‑酸性糖蛋白的结合能力,增强神经阻滞效果。

本研究中RNK组麻醉后5、10 min的MAP、心率均高于入室时,且与R组麻醉后5、10 min相比,差异有统计学意义。这主要与艾司氯胺酮可刺激交感神经抑制儿茶酚胺再摄取有关。但是在麻醉后20 min和30 min、切皮和手术结束时,两组MAP、心率差异无统计学意义,说明艾司氯胺酮作为佐剂应用于超声引导下外周神经阻滞后,随着时间的推移,这些指标逐渐恢复正常。两组患者麻醉后的不良反应发生率差异无统计学意义,艾司氯胺酮并未加重外周神经阻滞所致的不良反应。

本研究不足之处在于:艾司氯胺酮的使用剂量较为单一,仅为0.5 mg/kg,未来将增加不同剂量组进一步研究;本研究只限于术后48 h,并未进行长期随访;本研究没有进行优效性检验,只进行了差异性检验,尚不能对这种方法进行优劣比较。

综上所述,艾司氯胺酮联合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞能够降低臂丛神经阻滞后反跳痛的发生率,缩短阻滞起效时间,延长阻滞持续时间。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管:中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办:中华医学会   徐州医科大学

ISSN:1673-4378

CN: 32-1761/R

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复合罗哌卡,患者,影响,阻滞

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