【骨麻征途】周围神经阻滞与全身麻醉对上肢功能恢复的影响

翻译：苏俊荣

审校点评：周阳洋

海军军医大学附属上海长征医院

全身麻醉与神经阻滞麻醉是上肢手术中最为常见的两种麻醉方式，两种麻醉方式也各有优劣，但对于术后上肢功能恢复是否有影响目前还没有确切的答案，本次带来的一篇系统回顾对二者进行了对比与分析。

背景与方法

全世界每年完成超2200万次骨科手术，上肢手术占一半以上，且上肢手术常伴有术后剧烈疼痛，需要采取多模式镇痛。据报道，超70%的患者上肢术后会出现中至重度疼痛，术后24小时平均阿片类消耗量常高于其他手术。此外，上肢术后的炎症以及疼痛可能会导致关节活动度的降低，患肢痛觉过敏及恢复延迟。约15%至20%患者称与术前相比，其术后的日常活动功能水平降低。术后疼痛导致的康复延迟，可能会影响长期的功能恢复。

最近的研究表明，功能恢复是一个多学科的概念，也进一步强调了将患者的报告纳入术后功能恢复评价的重要性。同时，近期的研究也认为可以通过关节运动范围、肌肉力量、骨折愈合的放射学影像和心理测量评估工具来对术后肢体的功能恢复进行评估。

神经阻滞麻醉（PNB）相较于全身麻醉（GA）具有改善术后疼痛、缩短住院时间、降低住院成本以及预防全麻相关并发症的优势。对于下肢手术，多篇报道已证实其对于术后功能恢复的益处（术后疼痛评分降低及更早的功能活动）。然而却没有文献分析表明，在上肢手术中PNB对于患肢功能恢复具有独特的优势。

研究人员对CENTRAL（Cochrane对照实验中心登记）、MEDLINE、CINHAL（护理和相关健康文献累积指数）、Scopus和EMBASE等多中心从成立至2018年12月的数据进行全面的搜索。关键词包括：上肢手术、区域麻醉、神经阻滞、臂丛神经、术后恢复和功能恢复。并且还检索了2016年12月至2018年12月期间世界各地麻醉学会的年会会议记录与相关摘要，2021年9月再次进行检索，以获得更多的相关文章。

研究人员纳入随机对照试验（RCT）和观察性研究，其纳入标准包括：接受上肢骨科手术（例如，全肩关节镜/关节成形术、切开复位和内固定、肌腱/肌肉再植入、软组织肿块/肿瘤切除）的成年人（≥18岁）、麻醉方式包括臂丛神经（锁骨上、锁骨下、腋路和肌间沟）的单次PNB麻醉与GA；排除个案报道、系列病例研究以及没有进行对比的动物模型研究，当研究的病人接受GA复合PNB麻醉时，研究人员仅采用没有复合GA的数据。

数据采集以及统计分析

在数据的采集方面，采集的内容包括研究标题、第一作者、研究设计、基线特征、干预措施（如阻滞方法、局麻药剂量、手术类型），相关对照。此外研究人员还纳入了以下结果，每个研究团队对于上肢术后的功能恢复情况的评估、患者对所用麻醉技术的满意度、患者活动范围以及从手术到复工的所需时间。

对每项研究的偏倚风险进行独立评估，根据指南统一分歧。对于随机对照试验，研究人员使用了Cochrane风险偏倚工具进行评估，评估要素包括:随机序列生成、分配方案、设盲、缺失数据的处理、选择性结果报告和其他偏倚因素，偏倚分为“低偏倚风险”、“不明确的偏倚风险”和“高偏倚风险”。

对于观察性研究，研究人员使用CLARITY工具对其偏倚进行了评估，其评价的8个方面包括：

1）暴露和非暴露队列来自同一人群；

2） 对暴露程度进行评估时的一致性；

3） 在研究开始时没有感兴趣的结果；

4） 暴露和非暴露队列匹配所有变量或统计调整；

5）评估预后是否存在因素的一致性；

6）评估结果的一致性；

7）随访质量；

8）组间共同干预的相似性。对于每个标准，将偏倚的风险评估为“肯定是”、“可能是”、“可能不是”和“肯定不是”。

研究人员采用GRADE（建议、评估、发展和评价的分级）评估每个结果的证据质量，GRADE评估了影响证据质量的潜在因素：

1）现有研究的设计和实施的局限性（个体研究的风险偏倚）；

2）间接性；

3）研究之间的结果不一致；

4）治疗效果的不精确性；

5）发表偏倚。对GRADE评估的分歧通过讨论和协商得到解决。

结果

研究人员确定373个潜在的相关文献，筛选了6项研究，纳入该系统分析中，其中包括三项RCT，两项回顾性队列研究和一项前瞻性队列研究。有5篇研究采用锁骨下臂丛阻滞完成桡骨远端骨折及腕部手术，评估腕关节术后功能恢复。1篇研究采用肌间沟臂丛阻滞完成肱骨上端骨折，评估肩关节愈后。6项研究术后随访时间最短的7天，最长为12个月。具体筛选流程见图1。其中每项研究的特点，以及基本内容如下（表1）：

图1筛选和选定研究的PRISMA曲线图

表1研究特征总结

在对纳入研究的试验进行风险评估之后，研究人员发现所有的随机对照试验以及观察性研究均为高偏倚风险分类，包括患者及麻醉方式未设盲，负责收集术后及特定结果的研究人员亦未设盲，手术类型的不同，随访的丢失等。其具体结果如表2：  

表2偏倚风险

在患者术后功能恢复评价的对比中，研究人员发现，观察性前瞻性研究最后一次随访显示，PNB在上肢术后功能恢复方面稍优于GA（3个研究，N=377；SMD-0.35；95%CI -0.71–0.01；I2=64%；非常低的置信度）。而在RCT试验中PNB和GA在功能恢复方面没有发现显著差异（3项研究，N=160；SMD-0.15；CI为95%-0.60-0.3；I2=45%；低置信度）。由于上述的高风险偏倚，以及所纳入研究中的不一致和不准确性，研究人员对证据的总体质量的评价非常低。   在纳入的研究中，评估功能恢复的时间从7天到12个月不等，在手腕手术后7天、3个月和6个月的随访中，未发现麻醉方式在功能恢复方面影响的差异。也有学者研究表明，肱骨近端骨折复位，PNB在术后12个月功能恢复方面优于GA（Egol et al）。其具体结果如图2。   研究人员还对多份权威的调查问卷进行汇总分析，发现无论是术后1周，12周，6个月甚至12个月随访。在关节术后功能恢复方面，PNB组和GA组之间没有差异。关节活动度方面，这6篇报道由于所研究的关节差异（肩与腕）以及每项研究中测量的活动范围不同，所以未进行总结分析。有3篇研究评估了周围神经阻滞相关的不良事件，与传统麻醉相关的神经系统并发症无差异。  

图2最近随访的功能恢复和最佳功能恢复随访

讨论与结论

一、研究人员最初的假设是，与GA相比，PNB可以改善术后的功能恢复，因为它可以减少术后疼痛和加快早期活动。很少有研究表明PNB和GA在功能恢复方面有任何差异，现有的研究结果也无法提供治疗方案。有几个因素可能解释上肢骨科手术的麻醉类型与功能恢复之间缺乏关联。 

1、纳入试验的研究存在着较大的异质性，其中较为重要的包括了评估方法、手术指征、所涉及的手术关节以及随访时间的差异性。在后续的分析中，试验人员发现以上几个因素的不一致性可能会成为后续分析中的混淆因素，降低PNB与功能恢复的关联程度，从而导致了非统计差异，个别试验涉及参与人员后续试验数据缺失等因素，从而导致了异质性的多源性。 

2、试验存在的第二个问题就是纳入试验的研究数目太少，为了确定PNB在围术期的有效性，研究人员排除了PNB复合GA的实验数据，并且排除了留置导管的相关实验数据。这样的一系列限制，导致了纳入研究的试验的数目有限。 

3、该试验目前的得到的结论与Egol等人在两项独立研究具有差异性，使用DASH问卷和ROM证明了PNB与功能恢复之间的关联，研究人员认为，要的到确切的结论，需要更多的试验、更严格的评价标准。

结论： 

目前的研究不支持PNB对接受上肢手术患者功能恢复的益处。然而，研究中的证据质量低和异质性高，不足以排除功能恢复带来益处的可能性。因此，未来需要通过适当的心理测量和体格检查来评估PNB麻醉对于上肢手术后的功能恢复的影响。    

骨麻征途点评

近年来，周围神经阻滞在各个医疗中心都如火如荼的开展，神经的一过性阻滞确实能够让患者在围术期受益。神经阻滞可以减轻或者消除疼痛，减少阿片类药物使用，降低全麻并发症的发生，降低高危患者手术麻醉风险，增加患者满意度等等。 当我们麻醉医生还在努力思考如何寻找更佳的阻滞方案、更优的阻滞切面、更合适的局麻药浓度及剂量以及更合适的进针路径时，有些学者开始尝试探索神经阻滞麻醉对于患肢功能恢复的影响。本期《骨麻征途》带来的一篇review就探讨了周围神经阻滞与全身麻醉对上肢功能恢复的影响。 作者对多篇研究报道进行系统分析，认为在上肢骨科术后功能恢复方面未发现周围神经阻滞明显优于全身麻醉。骨科术后功能恢复要考虑多个因素及变量，骨折部位及严重程度的不同，骨科医生及康复治疗师的治疗，患者的依从性，药物的治疗，随访时间的不同等等，有这些因素存在，麻醉方式和功能恢复之间的关联强度大大下降。麻醉医生对于这一类患者的远期愈后能做的也许不多，但是神经阻滞围术期的一系列益处依然值得我们用心学习该项技术，为患者带来更舒适安全的围术期体验。

编译：苏俊荣

审校点评：周阳洋

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