晚期前列腺癌患者的管理

Gillessen S, Armstrong A, Attard G, Beer TM, Beltran H, Bjartell A, Bossi A, Briganti A, Bristow RG, Bulbul M, Caffo O, Chi KN, Clarke CS, Clarke N, Davis ID, de Bono JS, Duran I, Eeles R, Efstathiou E, Efstathiou J, Ekeke ON, Evans CP, Fanti S, Feng FY, Fizazi K, Frydenberg M, George D, Gleave M, Halabi S, Heinrich D, Higano C, Hofman MS, Hussain M, James N, Jones R, Kanesvaran R, Khauli RB, Klotz L, Leibowitz R, Logothetis C, Maluf F, Millman R, Morgans AK, Morris MJ, Mottet N, Mrabti H, Murphy DG, Murthy V, Oh WK, Ost P, O'Sullivan JM, Padhani AR, Parker C, Poon DMC, Pritchard CC, Rabah DM, Rathkopf D, Reiter RE, Rubin M, Ryan CJ, Saad F, Sade JP, Sartor O, Scher HI, Shore N, Skoneczna I, Small E, Smith M, Soule H, Spratt DE, Sternberg CN, Suzuki H, Sweeney C, Sydes MR, Taplin ME, Tilki D, Tombal B, Türkeri L, Uemura H, Uemura H, van Oort I, Yamoah K, Ye D, Zapatero A, Omlin A. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report from the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2021. Eur Urol. 2022 Jul;82(1):115-141. doi: 10.1016/j.eururo.2022.04.002. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35450732.

晚期前列腺癌的治疗、成像和分子表征方面的创新改善了结果，但管理的各个领域仍然缺乏高水平的证据来为临床实践提供信息。2021 年晚期前列腺癌共识会议 (APCCC) 解决了其中一些问题，以补充基于 1级证据的指南。

这些来自晚期前列腺癌专家小组的投票结果可以帮助临床医生和患者在缺乏高水平证据的有争议的管理领域中导航。然而，诊断和治疗决策应始终根据患者特征进行个体化，例如疾病的范围和位置、既往治疗、合并症、患者偏好和治疗建议，并且还应结合当前和新出现的临床证据和逻辑和经济限制。应大力鼓励参加临床试验。重要的是，APCCC 2021 再次确定了值得在专门设计的试验中进行评估的突出问题。晚期前列腺癌共识会议是一个讨论晚期前列腺癌患者当前诊断和治疗方案的论坛。专家小组对预定义的问题进行投票，这些问题侧重于临床上最相关的晚期前列腺癌治疗领域，这些领域存在知识空白。投票结果提供了实用指南，可帮助临床医生与患者讨论治疗方案，作为共同决策的一部分。

2021年优先讨论与晚期前列腺癌患者管理相关的三个有争议的领域：

1.新诊断的转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)的管理；

2.诊断和治疗中的前列腺特异性膜抗原(PSMA)配体；和

3.组织和血液的分子特征。

会议和共识制定过程遵循先前描述的程序[1]、[2]、[3] 。使用修改后的德尔菲流程，小组成员准备了 123 个问题，其中三个问题因答案选项不完整而被排除在最终分析之外，另外还有 13 个关于 COVID-19 大流行期间患者管理的问题。其余 107 个问题在 APCCC 2021 上进行了投票，这是由于 COVID 大流行而首次以虚拟方式举行。出于这个原因，小组成员通过基于网络的调查而不是亲自投票。对于所有问题，除非另有说明，否则回答均基于所有诊断程序和治疗的假设情况（包括解释和应用方面的专业知识）很容易获得，没有治疗禁忌症，并且没有选择让患者参加临床试验。除非另有说明，否则共识问题仅适用于没有限制治疗的合并症的适合的前列腺癌患者。用于前列腺癌的下一代成像 (NGI) 被定义为正电子发射断层扫描 (PET)-计算机断层扫描 (CT)/磁共振成像 (MRI)——随后称为 PET/CT，除非另有说明——使用胆碱或氟昔洛韦示踪剂和/或全身形态学和弥散加权 MRI。

投票结果旨在作为指南，帮助临床医生和患者参与共享和多学科决策。对于这三个部分中的每一个部分，附表（表 1、表 2、表 3）总结了达成共识的问题。补充材料中提供了 APCCC 2021 期间使用的其他定义。

问题

题目和结果

ADT = 雄激素剥夺疗法；ARPI = 雄激素受体通路抑制剂；HSPC = 激素敏感性前列腺癌；mHSPC = 转移性 HSPC；MDT = 转移导向治疗；NGI = 下一代成像；PSA = 前列腺特异性抗原。

问题

题目和结果

ADT = 雄激素剥夺疗法；ARPI = 雄激素受体通路抑制剂；ePLND = 扩大盆腔淋巴结清扫术；GFR = 肾小球滤过率；HSPC = 激素敏感性前列腺癌；mCRPC = 转移性去势抵抗性前列腺癌；mHSPC = 转移性 HSPC；MDT = 转移导向治疗；mpMRI =多参数磁共振成像；NGI = 下一代成像；PET = 正电子发射断层扫描；PSA = 前列腺特异性抗原；PSMA = 前列腺特异性膜抗原；RT = 放疗；SPECT = 单光子发射计算机断层扫描。

问题

题目和结果

ARPI = 雄激素受体通路抑制剂；ctDNA = 循环肿瘤 DNA；DDR = DNA 损伤修复；dMMR = 错配修复缺陷；HRD = 同源重组缺陷；mCRPC = 转移性去势抵抗性前列腺癌；mHSPC = 转移性激素敏感性前列腺癌；MSI = 微卫星不稳定性；NCCN = 国家综合癌症网络；PARPi = PARP 抑制剂；PSMA = 前列腺特异性膜抗原；TMB = 肿瘤突变负荷。

该小组由 73 名投票成员和 13 名无投票权成员组成。有投票权和无投票权的成员都帮助定义了问题。总共有 48% 的投票成员是内科肿瘤学家，31% 是泌尿科医师，21% 是临床和放射肿瘤学家。共有 35% 在欧洲执业，41% 在北美执业，24% 在世界其他地区执业。非投票成员是核医学、放射学等领域的专家、病理学、统计学和卫生经济学，他们不直接参与临床决策。此外，一名无投票权的成员是一名患者倡导者。在本文的其余部分，有投票权的成员被称为“小组成员”。如果小组成员认为自己缺乏对特定问题的专业知识，如果他们认为由于某些其他原因无法投票选出最佳答案选项，或者如果他们存在令人望而却步的利益冲突，小组成员将被指示投“弃权票”。分母基于对特定问题投票的小组成员人数，不包括投“弃权”票的成员。

补充材料显示了每个问题的详细投票结果。共识程度定义如下：同意度≥75%的答案选项被认为是共识，同意度≥90%的答案选项被认为是强共识。

所有小组成员都为设计问题和编辑手稿做出了贡献，并批准了最终文件。

2、新诊断的mHSPC 的管理

近年来，多项研究证实，在雄激素剥夺疗法(ADT) 中加入多西紫杉醇或雄激素受体通路抑制剂（ARPI；阿比特龙、恩杂鲁胺或阿帕鲁胺）可显着延长生存期[4] , [5] , [6] , [7] , [8] , [9]。因此，这些双重方案已成为 mHSPC 的标准治疗方法。ADT联合原发肿瘤放疗已成为患者的另一种标准选择患有同步疾病和低转移负荷的 mHSPC [10]、 [11]。

到目前为止，关于 mHSPC 三联方案的数据更加复杂。2021 年，仅纳入同步 mHSPC 患者的随机 3 期 PEACE-1 试验表明，与标准 ADT-多西他赛双药疗法相比，阿比特龙、ADT 和多西他赛具有显着的总生存期 (OS) 优势 [12 ]。然而，在随机 III 期 ENZAMET 试验中，在 ADT 中加入恩杂鲁胺并未显着改善 45% 早期接受多西他赛治疗的研究参与者的 OS [5]。请注意，ENZAMET 包括混合患者（同步和异时），并且随着更长时间的随访，可能会出现 OS 差异。来自 ARASENS 试验的数据比较 ADT 加多西紫杉醇有或没有darolutamide在 APCCC 2021 [13]时不可用。

目前，许多问题仍然悬而未决。一个与疾病体积在治疗选择中的作用有关，特别是因为使用 NGI 模式如 PSMA PET（包括 PSMA PET/CT 或 PET/MRI）进行分期可能导致分期升级和治疗强化多西紫杉醇。另一个问题是区分同步和异时 mHSPC 是否具有临床相关性[14]。

小组成员首先对他们首选的 mHSPC 术语进行了投票。

Q1.关于他们对 mHSPC 的首选术语，66% 的小组成员投票支持“新发和复发的 mHSPC”，24% 的人投票支持“同步和异时的 mHSPC”，10% 的人投票支持“新发和异时的 mHSPC”。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

接下来，小组成员考虑了在低容量和高容量 mHSPC 中做出治疗决策时区分同步和异时 mHSPC 是否重要。

Q2.在决定如何治疗低体积mHSPC 时，84% 的小组成员投票认为区分同步（从头）转移性 (M1) HSPC 与异时性（复发性）转移性前列腺癌（在根治性局部治疗后复发，以治愈为目的）很重要M0 设置），无论使用何种成像方式，而 16% 的人认为这不重要。没有弃权票。（一致认为区分同步 HSPC 和同步 HSPC 很重要。）

Q3.在决定如何治疗大量mHSPC 时，63% 的小组成员投票认为区分同步（从头）转移性 (M1) HSPC 与异时性（复发性）转移性前列腺癌（在以治愈为目的的根治性局部治疗后复发）很重要M0 设置），无论使用何种成像方式，而 37% 的人认为这不重要。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

专家组还被问及，在决定是否推荐对原发肿瘤进行局部治疗时，传统影像学所定义的疾病体积是否重要[10]、[15]。

Q4.在决定是否推荐对 mHSPC 中的原发肿瘤进行局部治疗时，99% 的小组成员投票认为在常规影像学的基础上区分低体积和高体积疾病很重要，而 1% 的人认为这不重要。没有弃权票。（强烈一致认为区分常规成像定义的高容量和低容量 mHSPC 很重要。）

Q5.在决定是否推荐对 mHSPC 中的原发肿瘤进行局部治疗时，55% 的小组成员投票认为根据 NGI 区分低体积和高体积疾病很重要，而 45% 的人认为这不重要。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在STAMPEDE 试验中，对前列腺放射治疗后结果的探索性分析显示，常规成像（CT 和骨闪烁显像）显示的骨转移与生存率之间存在连续的负相关关系；在超过三个骨转移的个体中，无论患者是否有非区域淋巴结转移 ，OS 的 95% 置信区间都超过了等效线[15]。在 APCCC 2021 上，小组成员投票选出了骨转移的最佳临界值，以推荐对原发肿瘤进行局部治疗。对于这个主题，常规成像和 NGI 在两个不同的问题中得到解决。

Q6.在决定是否推荐对常规影像学发现骨转移的 mHSPC 中的原发肿瘤进行局部治疗时，64% 的小组成员投票赞成将骨转移设为三个或更少，29% 投票赞成五个或更少，6% 投票赞成否上限，1% 投票反对在转移环境中对原发肿瘤进行局部治疗。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q7.在决定是否建议对 NGI 上发现骨转移的 mHSPC 中的原发肿瘤进行局部治疗时，50% 的小组成员投票赞成将骨转移设为 5 个或更少，29% 的人投票没有上限，19% 的人投票赞成 3 个或更少的骨转移更少，2% 的人投票反对在转移环境中对原发肿瘤进行局部治疗。有 12 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

CHAARTED、GETUG-15 和 STAMPEDE 试验中的一些患者患有低容量 mHSPC。在 CHAARTED 试验中，患者以 1:1 的比例随机分配接受 ADT 或 ADT 加多西他赛，患者根据他们是否有预定的低量（n = 277；143 人单独 ADT，134 人 ADT 加多西他赛）或高剂量进行分层体积（n = 513，单独 ADT 250，ADT 加多西紫杉醇 263）疾病[16]。低容量疾病患者亚组（其中 55% 患有同步疾病，45% 患有异时疾病）显示除 ADT 外接受多西他赛没有 OS 获益。然而，异质性检验显示，当患者患有高容量疾病与低容量疾病时，多西紫杉醇加 ADT 的治疗效果存在显着差异（异质性）（p= 0.033) [16]。正如该论文的讨论部分所指出的那样，也有人建议在新发低容量疾病亚组中可能获益，风险比 (HR) 为 0.86（95% 置信区间 [CI] 0.52–1.42） , 但没有证据表明在患有更惰性的异时性低容量疾病的患者亚组中获益 (HR 1.25, 95% CI 0.60–2.60)。

为了评估可重复性和增加样本量，通过将 CHAARTED 数据与 GETUG15 研究的数据相结合来探索和证实这些发现，其中 100% 的回顾性扫描数据可用，大约 30% 的患者患有异时性疾病 [17 ]。这种组合导致总共 341 名高容量疾病患者和 245 名低容量疾病患者单独接受 ADT，以及 355 名高容量疾病患者和 245 名低容量疾病患者接受 ADT 加多西他赛。

STAMPEDE 试验还回顾性地比较了根据低体积疾病与高体积疾病进行分层的患者亚组[18]. 在最初符合此比较条件的 1086 名患者中，有 24% 的患者因缺少影像数据而被排除在外。鉴于该研究的 2:1 随机化设计，238 名低容量疾病患者和 320 名高容量疾病患者仅接受 ADT，而 124 名低容量疾病患者和 148 名高容量疾病患者接受 ADT 加多西他赛. 在低容量疾病患者中（其中 95% 患有同步疾病，5% 患有异时疾病），多西他赛的效果不显着（HR 0.76，95% CI 0.54–1.07），这与 CHAARTED 试验的结果相似。然而，与 CHAARTED 相比，没有证据表明疾病体积对生存的治疗效果存在异质性（相互作用p = 0.827）[18]. 基于这些发现，作者得出结论，无论转移性疾病体积如何，多西紫杉醇对于健康的 mHSPC 患者都是一种有效的治疗选择。

CHAARTED 和 STAMPEDE 的不一致结果可能是由于异时性与同步性低容量 mHSPC 患者的比例明显不同所致。后者可能代表具有更多样化基础生物学的个体混合体，与异时性低容量疾病患者相比，这可能导致更大比例的新发低容量疾病患者从多西紫杉醇中获益。还需要从相对 OS 获益与前列腺放疗或阿比特龙、恩杂鲁胺或阿帕鲁胺的治疗负担的角度考虑 de novo 低容量亚组的结果疗法，这可能会反映在投票结果中。我们注意到，在对 PEACE-1 试验数据的初步分析中，三联疗法与同步高容量 mHSPC 患者亚组中更显着的 OS 获益相关（HR 0.72，95% CI 0.55–0.95），并且虽然对于低容量 mHSPC 患者亚组（HR 0.83，95% CI 0.5-1.38），OS 的 HR 的点估计不太明显，但没有证据表明这两个亚组在中位数后的治疗效果存在异质性随访 3.8 年，这是首次报告研究结果的截止日期[12]。值得注意的是，之前提到的试验中没有一项具有前瞻性功效来专门评估低容量疾病与高容量疾病患者亚组之间的差异。

Q8.总共有 67% 的小组成员投票表示他们主要将多西紫杉醇在 mHSPC 中的使用限制在高容量疾病中；其他 33% 的人投票认为他们在 mHSPC 中使用多西紫杉醇与疾病体积无关。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

对于mHSPC 患者，现在多项研究表明，在 ADT 中加入 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺）可产生 OS 获益，而与疾病体积无关 [5]、[9]、[ 4 ]、[ 19 ]、[ 20]，[6]。

Q9.大约99% 的小组成员投票认为，通过使用 ARPI 的常规成像来区分低容量和高容量 mHSPC并不重要。其余 1% 的人投票表示，他们将 ARPI 在 mHSPC 中的使用主要限制在低容量 mHSPC 患者。没有弃权票。（对于独立于疾病体积的 ARPI 的强烈共识。）

如上所述，mHSPC 患者可能仅接受过 NGI 分期，尤其是 PSMA PET/CT。专家组投票决定在 PSMA PET/CT 上显示有 4 到 10 个骨病变的患者是否也应该接受骨闪烁扫描以帮助指导局部和全身治疗的选择。

Q10.对于PSMA PET/CT 显示 4 到 10 个骨转移的 mHSPC，47% 的小组成员投票反对进行骨闪烁扫描，指出仅 PSMA PET/CT 就足以选择局部和/或全身治疗；32% 的人投票支持骨闪烁扫描术来确定疾病体积并获得未来监测的基线；14% 的人投票支持骨闪烁扫描仅用于确定疾病体积；7% 的人投票支持骨闪烁扫描只是为了获得基线。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

LATITUDE 试验中的所有患者都进行了同步 mHSPC，STAMPEDE 试验中的绝大多数 (95%) 参与者也是如此[4]、[19]。因此，关于阿比特龙在异时性 mHSPC 中的可用数据有限，这就提出了是否要从其他 ARPI试验中推断数据的问题。

Q11.对于管理异时性 mHSPC，63% 的小组成员投票认为将阿帕鲁胺和恩杂鲁胺的 3 期 TITAN、ARCHES 和 ENZAMET 试验的数据外推到阿比特龙/泼尼松是合适的，而 37% 的小组成员投票认为这是不合适的。有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

APCCC 2021 小组投票选出了同步 (Q12) 和异时 (Q13) 高容量 mHSPC 的首选全身治疗。

Q12.对于同步、高容量 mHSPC 的全身治疗（通过常规成像或明确的 NGI 定义），49% 的小组成员投票决定在 ADT 中添加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），11% 的人投票在 ADT 中添加多西紫杉醇， 40% 的人投票赞成在 ADT 中同时添加 ARPI 和多西紫杉醇。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识；没有人单独投票给 ADT。）

Q13.对于异时性、高容量 mHSPC（通过常规成像或明确的 NGI 定义）的全身治疗，71% 的小组成员投票决定在 ADT 中添加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），7% 的人投票在 ADT 中添加多西紫杉醇， 21% 的人投票赞成添加这两种药物，1% 的人投票赞成不进行额外治疗（单独使用 ADT）。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识；只有 1% 的人单独投票给 ADT。）

在LATITUDE 试验引入的风险分类系统中，患有高危疾病的患者至少满足以下三个标准中的两个：至少三个骨转移；格里森评分8–10；和内脏转移。然而，临床数据完全来自高危疾病患者；此外，在 STAMPEDE 试验的阿比特龙组中，根据一项回顾性分析[4]、 [20] 的评估，50% 的患者具有高风险特征。

Q14.对于低风险 mHSPC 患者，69% 的小组成员投票认为将阿帕鲁胺和恩杂鲁胺的 3 期 TITAN、ARCHES 和 ENZAMET 试验的结果外推到阿比特龙/泼尼松是合适的，而 31% 的人投票认为这种外推是不合适的。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

对于低体积 mHSPC 患者，很少有证据表明原发肿瘤局部放疗与 ADT 加另一种全身治疗相结合的效果。在 STAMPEDE 试验中，只有 18% 的患者在 ADT 和放射治疗的基础上接受了多西他赛，并且尚未对 PEACE-1 试验的放射治疗数据进行分析[10]、[19]。对于同步低体积 mHSPC 患者，也几乎没有证据表明治疗所有可检测到的转移瘤有任何益处[21]。

Q15.对于无症状、同步、低容量的 mHSPC，14% 的小组成员投票在 ADT 中增加原发肿瘤的局部治疗（有或没有转移导向治疗 [MDT]），8% 投票在 ADT 中增加额外的全身治疗，77 % 投票赞成增加原发肿瘤的根治性局部治疗和额外的全身治疗（有或没有 MDT），1% 投票赞成无额外治疗（仅 ADT）。没有弃权票。（原发肿瘤根治性局部治疗加 ADT 和其他全身治疗的共识。）

Q16.对于无症状、同步、低体积 mHSPC 转移性病灶的管理，60% 的小组成员投票支持 MDT 加全身治疗，4% 的人投票支持 MDT 而不进行全身治疗，36% 的人投票支持无 MDT（仅进行全身治疗）。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q17.对于没有原发肿瘤症状的同步、低容量 mHSPC，93% 的小组成员投票决定用放射疗法治疗原发肿瘤，6% 投票决定用手术治疗，1% 投票反对局部治疗。没有弃权票。（放射治疗的强烈共识。）

Q18.对于建议对原发性肿瘤进行根治性局部治疗的同步、低容量 mHSPC，84% 的小组成员投票在 ADT 中添加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），1% 投票在 ADT 中添加多西紫杉醇， 3% 的人投票赞成在 ADT 中加入多西他赛和 ARPI，12% 的人投票反对在 ADT 中加入全身治疗。没有弃权票。（原发肿瘤局部治疗加 ADT 和 ARPI 的共识。）

Q19.对于不建议对原发肿瘤进行根治性局部治疗的同步、低容量 mHSPC，91% 的小组成员投票在 ADT 中添加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），5% 的人投票添加多西紫杉醇和ARPI 到 ADT，4% 的人投票赞成不进行额外治疗（单独使用 ADT）。有 28 票弃权。（对于 ADT 加 ARPI 的强烈共识，在没有投票支持对原发性肿瘤进行根治性局部治疗的小组成员中，没有人投票支持 ADT 加多西紫杉醇。）

问题20-27 属于一起，并向 APCCC 2021 小组询问了他们治疗异时性低容量 mHSPC 的首选策略。在这种情况下没有与 MDT 相关的 1 级证据；可用数据主要来自中小型临床试验，包括一些随机 2 期试验[21]、[22]、[23]、[24]。

Q20.对于异时性、低体积 mHSPC（通过常规成像定义）的治疗，64% 的小组成员投票支持 MDT 加全身治疗，26% 的人投票支持单独的全身治疗（包括 ADT），10% 的人投票支持单独的 MDT（无全身治疗）.一票弃权。（没有对任何选项达成共识，但 90% 的人一致认为仅靠 MDT 是不够的。）

Q21.对于 NGI 体积小且常规成像无转移的异时性 mHSPC，57% 的小组成员投票支持 MDT 加全身治疗，22% 的人投票支持仅 MDT（无全身治疗），21% 的人投票支持单独的全身治疗（包括 ADT）。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q22.对于常规成像显示体积小的异时性 mHSPC，在投票支持单独全身治疗的小组成员中，100% 投票支持 ADT 加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），而 0% 投票支持单独 ADT、ADT 加多西他赛、或三联疗法。有 43 票弃权。（投票支持全身治疗的小组成员对 ADT 加 ARPI 的强烈共识。）

Q23.对于 NGI 体积小且常规成像无转移的异时性 mHSPC，在投票支持单独全身治疗的小组成员中，90% 的人投票支持 ADT 加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），而 10% 的人投票支持单独的 ADT，有 49 票弃权（投票支持全身治疗的小组成员对 ADT 加上 ARPI 的强烈共识。）

Q24.对于常规成像上体积小的异时性 mHSPC，在投票支持全身治疗加 MDT 的小组成员中， 73% 的人投票支持 ADT 加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），25% 的人投票支持单独的 ADT，2% 的人投票用于 ADT 加多西紫杉醇。有 25 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q25.对于 NGI 体积小且常规成像无转移的异时性 mHSPC，在投票支持全身治疗加 MDT 的小组成员中， 68% 的人投票支持 ADT 加 ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），27% 的人投票支持单独使用 ADT， 5% 的人投票支持 ADT 加多西紫杉醇加 ARPI。有 29 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q26.在投票支持不使用 MDT 进行全身治疗的小组成员中，72% 的人投票支持持续/终身治疗，28% 的人投票支持间歇性（临时）全身治疗。有 41 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q27.在为异时、低容量 mHSPC 投票支持全身治疗加 MDT 的小组成员中，78% 投票支持间歇（临时）全身治疗，22% 投票支持连续/终身全身治疗。有 24 票弃权。（投票支持全身治疗的小组成员对间歇性全身治疗的共识。）

正如我们所指出的，一些患者可能根据常规成像被归类为低体积 mHSPC，但根据 NGI 被归类为高体积 mHSPC。正如最近的社论所讨论的那样，这可能导致治疗不足或过度治疗[14]。

Q28.对于 mHSPC 在常规成像上体积小但在 NGI 上体积大的患者，47% 的小组成员投票认为治疗体积大的疾病，53% 的人投票治疗体积小的疾病。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

PEACE-1 试验仅纳入同步 mHSPC 患者，截至撰写本文时尚未分析局部放射治疗的数据[12] 。阿比特龙、ADT 和多西紫杉醇三联疗法的数据于 2021 年在美国临床肿瘤学会(ASCO) 和欧洲肿瘤内科学会(ESMO) 大会上公布。

Q29.对于适合化疗的同步性 mHSPC 患者，55% 的小组成员投票推荐仅在大体积疾病中使用 ADT-多西紫杉醇-阿比特龙三联疗法，4% 的人投票推荐对大多数患者使用这种疗法，无论疾病体积如何，41% 的人投票推荐这种疗法投票说他们通常不推荐这种组合。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q30.总的来说，68% 的小组成员投票认为将 PEACE-1 试验的数据外推到异时性 mHSPC 患者是不合适的，而 32% 的人投票认为这是合适的。有四票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在ENZAMET 试验中，大约 45% 的患者接受了 ADT 加多西他赛和同时使用恩杂鲁胺的三联疗法，而在 ARCHES 和 TITAN 试验中，一小部分患者接受了 ADT 加多西他赛，在完成化疗后依次接受恩杂鲁胺或阿帕鲁胺。

Q31.对于适合化疗的 mHSPC 患者，关于是否推荐 ADT、多西紫杉醇和恩杂鲁胺或阿帕鲁胺三联疗法，21% 的小组成员仅在高容量疾病患者中投票支持该组合，19% 仅在同步、高-体积疾病，而 60% 的人投票表示他们通常不推荐这种组合。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

APCCC 2021 小组成员投票选出了他们在 mHSPC 中实施三联疗法的首选策略（同步与序贯）。

Q32.对于 mHSPC 患者，43% 的小组成员投票决定同时给予 ADT 和多西紫杉醇加 ARPI 的三联疗法（如 ENZAMET 和 PEACE-1），26% 的人投票赞成序贯给药（如 TITAN 和 ARCHES 中的小亚组）试验），31% 的人投票反对这些组合。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

针对初诊mHSPC合并肝转移患者的特殊情况，专家组投票表决是否要求行肝活检（Q33）以及首选治疗加ADT（Q34）。

Q33.对于同步性 mHSPC、肝转移和前列腺特异性抗原 (PSA; >200 ng/ml) 升高且前列腺活检显示腺癌的患者，48% 的小组成员投票支持肝活检以评估神经内分泌或小细胞分化，进行肿瘤基因组分析，并排除继发性恶性肿瘤，而 52% 的小组成员投票反对肝活检。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q34.对于 mHSPC 和肝转移患者，48% 的小组成员投票支持 ARPI 疗法（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺）加多西他赛和 ADT，31% 的人投票支持多西他赛加 ADT，18% 的人投票支持 ARPI 加 ADT，3% 的人投票用于铂类联合治疗加 ADT。有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

专家组还对 PSA 水平相对于疾病负担较低的 mHSPC 患者的首选治疗策略进行了投票。

Q35.对于低基线 PSA 水平（例如，<5 ng/ml）且活检无神经内分泌成分的患者的大容量 mHSPC（通过常规成像或明确的 NGI 定义），46% 的小组成员投票支持 ADT 加多西紫杉醇和 ARPI （阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺），29% 的人投票支持 ADT 加多西他赛，18% 的人投票支持 ADT 加 ARPI，7% 的人投票支持 ADT 加铂类联合疗法。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 82% 的人投票支持化疗。）

在证明多西紫杉醇或 ARPI 对 mHSPC 疗效的大型 3 期研究中，患者通常在开始 ADT 后 3-4 个月内开始接受这些额外治疗[5]、[6]、[8]、[9]、[12] , [4] , [25]。在 TITAN 和 ARCHES 试验中，最初接受 ADT 加多西他赛的患者在开始 ADT 后不迟于 6 个月开始使用 ARPI。

Q36.当被问及他们通常多久开始与 ADT 相关的多西紫杉醇或 ARPI 时，23% 的小组成员投票认为他们立即开始（在开始 ADT 后约 2 周内），71% 的人投票认为他们在开始 ADT 后 3 个月内开始，6 % 投票认为他们在开始 ADT 后 6 个月内开始。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 94% 的人投票赞成不晚于 3 个月内开始。）

对于转移性去势抵抗性前列腺癌 (mCRPC) 患者，已经研究了多西紫杉醇与每日两次 5 mg 剂量口服泼尼松/泼尼松龙的组合。对于 mHSPC 患者，CHAARTED 和 GETUG-15 试验不包括泼尼松，而 STAMPEDE 试验评估了多西紫杉醇与 10 mg/d 标准泼尼松剂量的联合用药。因此，尚不清楚接受多西紫杉醇治疗的 mHSPC 患者是否需要泼尼松[8]、[25]、[26]。

Q37.总而言之，52% 的小组成员投票反对对大多数接受多西紫杉醇治疗 mHSPC 的患者同时使用泼尼松，26% 的人投票赞成每日 5 mg 的剂量，22% 的人投票赞成每日 10 mg 的剂量。有 11 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

对于对 ADT 加多西紫杉醇的 PSA 反应不利的 mHSPC 患者，专家组投票决定了首选管理策略。

Q38.对于对 ADT 和多西他赛反应不佳的 mHSPC 患者（6 个周期后 PSA >4 ng/ml），59% 的小组成员投票决定在不等待 CRPC 发展的情况下添加 ARPI，而 41% 的人投票反对这种方法。有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在临床试验中，mHSPC 患者一直服用 ARPI，直至疾病进展、不可接受的毒性或死亡。然而，在日常实践中，临床医生越来越多地看到对基于 ARPI 的联合治疗方案产生深刻、持久的 PSA 反应的患者。对于此类患者，尚不清楚是否可以在不加速转移进展的情况下停止全身治疗或至少停止 ARPI（等待 PSA 复发）。

Q39.对于全身治疗获得深度持久缓解的 mHSPC 患者（例如，在 2-3 年时检测不到 PSA [≤0.2 ng/ml]），61% 的小组成员投票讨论停止所有全身治疗，而 39% 的人投票反对方法。有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q40.对于全身治疗有深度、持久缓解的 mHSPC 患者，50% 的小组成员投票讨论仅停止 ARPI 而继续 ADT，而 50% 的人投票反对这种方法。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

有人提出，与 GnRH激动剂相比，促性腺激素释放激素 (GnRH) 拮抗剂如地加瑞克和relugolix与较低的心血管并发症风险相关。最近，随机 3 期 PRONOUNCE 研究发现，接受地加瑞克和 GnRH 激动剂亮丙瑞林治疗的晚期前列腺癌患者的 1 年主要不良心血管事件发生率没有显着差异；然而，由于招募缓慢，该试验提前终止，研究人员得出结论认为，该试验不足以确定这些药物的相对心血管安全性[27]、[28]、 [29].

Q42.对于 mHSPC 患者，22% 的小组成员投票决定在大多数患者中使用黄体生成素释放激素 (LHRH) 拮抗剂（而不是 LHRH 激动剂加闪耀保护）开始 ADT，48% 的人投票仅在患者有近期（<2 年）严重心血管事件史或疾病突发危害风险（例如，脊髓压迫风险），只有在存在疾病突发危害风险时，14% 的人投票支持这样做，5 % 仅在最近有严重心血管事件史的情况下才投票支持，11% 投票表示他们不常规推荐 LHRH 拮抗剂治疗。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

代替使用较旧的雄激素受体 (AR) 拮抗剂比卡鲁胺，mHSPC 患者可以直接开始使用 LHRH 激动剂和 ARPI。

Q43.对于计划开始 LHRH 激动剂联合新型 AR 拮抗剂（恩杂鲁胺或阿帕鲁胺）治疗的 mHSPC 患者，49% 的小组成员投票决定立即开始使用 AR 拮抗剂，而不是先使用比卡鲁胺等来帮助预防耀斑，而 51% 的人投票反对这种方法。有四票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

2.1.mHSPC的讨论

自 2019 年以来，mHSPC 出现了新的治疗方案。在一些国家，越来越多地使用 NGI，尤其是 PSMA PET/CT，正在识别一些在常规影像学上本应被归类为患有高危局限性前列腺癌的患者的转移性疾病。这些趋势提出了有关 mHSPC 管理的新问题。需要更详细的数据和研究，特别是因为对 mHSPC 联合治疗的反应在个体之间可能存在显着差异[30]。此外，可能值得研究为什么许多临床医生仍然对 mHSPC 患者使用 ADT单一疗法，尽管有强有力的 1 级证据表明联合治疗具有优越性。

在 APCCC 2021 上，小组成员达成共识（表 1），对于低容量 mHSPC 患者，重要的是区分同步疾病和异时性疾病，以帮助指导治疗决策。然而，对于这种区分在大量 mHSPC 中的重要性或如何处理同时接受 NGI 和常规成像评估的 mHSPC 患者的不一致结果，尚未达成共识。到目前为止，mHSPC 的所有 3 期试验都只使用了传统成像，目前尚不清楚如何将这些试验的结论应用于接受 NGI 分期的患者。有必要进行研究来解决这个问题。

对于某些情况，小组成员似乎在治疗决策方面变得更加一致。在 APCCC 2021 上，尽管缺乏高水平的支持证据，但有强烈的共识，即对于接受原发肿瘤放射治疗的低体积 mHSPC 患者，最好在 ADT 中添加 ARPI。尽管对于是否在低容量 mHSPC 中将 MDT 与全身治疗相结合尚未达成共识，但尽管缺乏来自 3 期试验的数据，但几乎三分之二的小组成员投票支持该选项。关于异时性低容量 mHSPC 的管理，没有达成共识，但更大比例的小组成员投票支持 MDT，与全身治疗相结合 (64%) 或单独使用 (10%)；如果仅在 NGI 上检测到病变，则略多的比例 (22%) 投票支持单独使用 MDT。重要的是要注意，这些投票是在没有任何 3 期临床试验表明 MDT，无论是单独治疗还是与全身治疗一起，提高同步或异时 mHSPC 患者的生存率的情况下进行的。专家组在如何治疗常规影像学上的低体积疾病患者和 NGI 上的高体积疾病患者上存在分歧，这突出了围绕新诊断方式演变的不确定性。迄今为止，管理 mHSPC 的最佳证据来自仅使用常规成像的研究。专家组在如何治疗常规影像学上的低体积疾病患者和 NGI 上的高体积疾病患者上存在分歧，这突出了围绕新诊断方式演变的不确定性。迄今为止，管理 mHSPC 的最佳证据来自仅使用常规成像的研究。专家组在如何治疗常规影像学上的低体积疾病患者和 NGI 上的高体积疾病患者上存在分歧，这突出了围绕新诊断方式演变的不确定性。迄今为止，管理 mHSPC 的最佳证据来自仅使用常规成像的研究。

有趣的是，尽管缺乏来自随机临床试验的任何数据，但人们一致认为仅对接受 MDT 的异时性 mHSPC（通过常规影像学诊断或 NGI 确诊）患者进行短期全身治疗。

ADT、多西紫杉醇和阿比特龙的 PEACE-1 试验结果为治疗同步性 mHSPC 提供了新的选择。然而，对于使用这种三联疗法并没有达成共识，部分原因可能是因为 PEACE-1 研究结果仅在 APCCC 2021 会议召开前几周公布。预计会有更多关于三胞胎的数据，包括来自 ENZAMET 试验的更新生存分析和来自 ARASENS 试验的主要结果，在该试验中，患者接受了 ADT、多西紫杉醇和达洛鲁胺。APCCC 2021 时无法获得 ARASENS 试验的数据[13]. 这些试验都将 ARPI 添加到多西紫杉醇中，并且没有研究评估是否应将多西紫杉醇添加到 ARPI 中这一问题的反面。对于接受 ADT 加多西他赛但反应不充分（完成多西他赛方案后 PSA >4 ng/ml）的患者，专家组讨论了是直接将他们转换为 ARPI 还是等待其他治疗直到出现去势抵抗。PSA 对 ADT 加多西紫杉醇反应不足的患者的结局知之甚少，但根据间歇性 ADT 研究的数据，可以推测这些患者的预后较差。早期额外的全身治疗是否可以改善这种预后仍不清楚，值得进一步研究[31]。

对于具有侵袭性变异前列腺癌（肝转移；与疾病负担相关的低 PSA）可能特征的 mHSPC 患者的治疗也没有达成共识。然而，除了 ADT 之外，大多数小组成员更喜欢多西紫杉醇或多西紫杉醇-ARPI 组合。

最后，对于对联合全身治疗有良好反应的患者的治疗降级没有达成共识；可能会对这一领域的进一步研究感兴趣。

3、诊断和治疗中的 PSMA 配体

PSMA PET/CT 正变得越来越广泛，可用于从临床局部疾病到 mCRPC 的所有前列腺癌疾病状态。然而，关于如何使用 PSMA PET/CT 图像来指导治疗和改善患者预后的知识还很缺乏。在本节中，我们将介绍与在局限性前列腺癌、mCRPC 和生化复发性疾病中使用 PSMA PET/CT 以及在 mCRPC 中使用 177 Lu 标记的 PSMA 配体治疗诊断学相关的投票结果。

在 2019 年的上一届 APCCC 上，大多数小组成员选择 PSMA PET/CT 作为他们在先前局部治疗后前列腺癌生化 (PSA) 复发患者的首选成像方式。在纳入高危局限性前列腺癌患者的前瞻性双臂 proPSMA 试验中，与基于CT和 锝骨闪烁 扫描仪[32]. 虽然影像学检查结果对治疗决策的影响在本试验的 PSMA PET/CT 组中明显更高，但该研究并未评估长期临床结果。本研究中的患者仍在接受随访，长期结果将在未来报告[32] , [33]。

来自该试验和其他试验的数据导致美国食品和药物管理局 (FDA) 批准了两种 PSMA PET 示踪剂，68 Ga-PSMA-11 和18 F-DCFPyL (piflufolastat)，用于检测 PSMA 阳性病变。18 F-PSMA-1007等其他示踪剂的使用越来越多，因为它们在某些地区更容易获得；它们不仅带来更少的知识产权问题，而且18 F 的生产也相对更有效率，因为它是使用回旋加速器制造的。还需要考虑在需求增加的情况下医用放射性同位素的未来可用性。

目前对前列腺癌治疗的建议是基于大型前瞻性临床试验的数据，在这些试验中，分期是通过常规成像进行的。在 PSMA PET/CT 成像取代传统成像之前是否需要额外的证据存在争议，目前尚不清楚治疗决策是否应基于常规成像或 NGI 的分期。一些专家担心，使用 PSMA PET/CT 可能会导致某些患者群体或环境中的过度治疗或治疗不足[34]。另一个问题是各种示踪剂在临床和放射学上是否等效。最近的一项审查确定了 25 种不同的 PSMA 示踪剂，这些示踪剂的已发布数据可用[35], 但关于它们的可比性的证据是有限的，到目前为止，还没有正式的验证研究将这些示踪剂与68 Ga-PSMA-11 进行比较。此外，小组成员强调，基于 PSMA 的 PET 成像在许多国家和地区不可用，并且在一些国家，如果进行 PET，仍然使用基于胆碱或基于氟环氯胺的 PET 成像。

3.1局部前列腺癌的分期

APCCC 2021 小组就68 Ga-PSMA-11 PET 成像数据是否可以外推到用于前列腺癌分期的其他 PSMA 特异性示踪剂进行了投票。

Q44. 出于分期目的，78% 的小组成员投票认为基于68 Ga-PSMA-11 PET 的成像数据可以外推到其他 PSMA 示踪剂（例如18 F-DCFPyL、18 F-PSMA-1007），而 22% 的人投票反对这种推断。有七票弃权。（一致认为基于68 Ga-PSMA PET 的成像数据可以外推到其他 PSMA 示踪剂。）

Q45.总的来说，90% 的小组成员投票认为基于 PSMA PET 的分期成像数据不能外推到胆碱PET 成像，而 10% 的人投票赞成这种外推。有两次弃权。（强烈一致认为基于 PSMA PET 的成像数据不能外推到胆碱 PET/CT。）

Q46. 共有 87% 的小组成员投票认为，基于 PSMA PET 的分期成像数据不能外推到氟昔洛韦 PET/CT 成像，而 13% 的人投票赞成这种外推。有九票弃权。（一致认为基于 PSMA PET 的成像数据不能外推到氟昔洛韦 PET/CT。）

proPSMA 试验仅纳入具有高风险特征的局限性前列腺癌患者：PSA ≥20 μg/l、国际泌尿病理学会分级组 3-5 或临床分期 ≥T3。APCCC 2021 小组就与使用影像学对所有风险类别的局限性前列腺癌进行分期相关的问题进行了投票。

Q47. 关于何时使用 PSMA PET 成像对局限性前列腺癌进行分期，50% 的小组成员仅投票支持高危疾病，23% 的人投票支持中度和高风险疾病，4% 的人投票支持大多数独立于风险的患者，以及23% 的人投票反对将其用于局部疾病分期。有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识；共有 77% 的小组成员投票赞成使用 PSMA PET 对高风险局部前列腺癌进行分期。）

Q48. 在投票支持 PSMA PET 用于局部前列腺癌分期 (Q47) 的小组成员中，87% 的人认为多参数 MRI (mpMRI) 对于局部肿瘤分期仍然是必要的，而 13% 的人认为 mpMRI 是不必要的。有 16 票弃权。（投票支持 PSMA PET 进行分期的小组成员一致认为，在 PSMA PET 存在的情况下 mpMRI 仍然是必要的。）

Q49. 在投票支持 PSMA PET 对局限性前列腺癌进行分期的小组成员中，84% 的人认为骨闪烁扫描不是必需的，而 16% 的人认为仍然有必要。有 16 票弃权。（投票支持 PSMA PET 进行分期的小组成员一致认为，在存在 PSMA PET 的情况下不需要进行骨闪烁扫描。）

3.2.PSMA PET/CT 结果对局限性前列腺癌治疗决策的影响

PSMA PET对淋巴结分期报告的敏感性范围很广，但实际上只有大约 60% [36]。因此，目前尚不清楚基于 PSMA PET 的局限性前列腺癌分期是否以及如何影响接受根治性前列腺切除术或前列腺放射治疗的患者盆腔淋巴结的治疗决策。

Q50.对于计划进行根治性前列腺切除术的高危局限性前列腺癌患者，如果没有转移性疾病的 PSMA PET 证据(N0 M0)，17% 的小组成员投票放弃扩大盆腔淋巴结清扫术(ePLND)，77% 的人投票反对省略 ePLND，6%的人投票表示他们通常不建议将 ePLND 用于高危局限性前列腺癌。有七票弃权。（执行 ePLND 的共识。）

Q51.对于计划进行前列腺放射治疗的高危局限性前列腺癌患者，如果他们没有转移性疾病的 PSMA PET 证据 (N0 M0)，20% 的小组成员投票放弃骨盆放射治疗，76% 的人投票不要忽略它，4% 的人一般不建议在这种情况下对骨盆进行放射治疗。有六票弃权。（骨盆放射治疗的共识。）

在proPSMA 试验中，基于 PSMA PET 的高危局限性前列腺癌患者分期导致治疗计划发生变化：14% 的患者从治愈性治疗方法转变为姑息性治疗方法，14% 的患者改变了手术方法或放疗治疗技术 [32]。该小组投票决定是否以及如何改变 PSMA PET 显示常规成像不明显的病变的高风险局限性前列腺癌的计划治疗。

Q52.对于计划进行根治性前列腺切除术的高危局限性前列腺癌患者，如果他们的状态在常规影像学上为 N0、M0，但发现他们有多达三个局限于骨盆的 PSMA PET 阳性淋巴结 (cN1 , M0)，53% 的小组成员投票决定继续按计划进行治疗，15% 的人投票决定将治疗改为前列腺和骨盆放疗加长期 ADT，32% 的人投票决定将治疗改为前列腺和骨盆放疗，加上长期 ADT，加上额外的全身治疗（多西紫杉醇或 ARPI）。有四票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q53.对于计划进行前列腺根治性放疗加 ADT 的高危局限性前列腺癌患者，如果他们的常规影像学检查状态为 N0、M0，但发现最多 3 个 PSMA PET 阳性淋巴结仅限于骨盆（cN1，M0），43% 的小组成员投票决定继续按计划进行治疗，54% 的人投票决定在现有治疗计划中增加另一种全身治疗（多西紫杉醇或 ARPI），3% 的人投票改变治疗方案，改为根治性前列腺切除术加ePLND。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在ESMO 2021 上，研究人员报告说，在 STAMPEDE 试验中，除了 ADT 之外还接受了持续时间有限（2 年）的阿比特龙的极高危局部或淋巴结阳性前列腺癌患者在无转移方面有统计学意义和临床相关的改善与单独接受 ADT 的患者相比，生存率和 OS [37]。STAMPEDE 试验使用常规成像，但如果使用 PSMA PET，这些患者中的很大一部分可能会出现超出盆腔淋巴结的小的 PSMA 表达转移病灶。

Q54.在投票支持将全身治疗添加到原始治疗计划的小组成员中（Q52 和 Q53），81% 的人更喜欢阿比特龙，17% 的人更喜欢阿帕鲁胺或恩杂鲁胺，2% 的人更喜欢阿比特龙加恩杂鲁胺。有 27 票弃权。（投票支持额外全身治疗的小组成员一致同意添加阿比特龙。）

对于具有更广泛的盆腔淋巴结受累（盆腔中≥4 个 PSMA PET 阳性淋巴结）的高危局限性前列腺癌，也提出了相同的问题。

Q55.对于计划进行根治性前列腺切除术和 ePLND 的高危局限性前列腺癌患者，如果他们的状态在常规影像学上为 N0、M0，但发现有四个或更多 PSMA PET 阳性淋巴结局限于盆腔（cN1、 M0），27% 的小组成员投票决定继续按计划进行治疗，18% 的人投票决定将治疗改为前列腺和骨盆放疗加长期 ADT，55% 的人投票决定将治疗改为前列腺和骨盆放疗加长期 ADT长期 ADT，加上另一种全身治疗（ARPI 或多西紫杉醇）。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q56.对于计划进行前列腺根治性放射治疗加 ADT 的高危局限性前列腺癌患者，如果他们的状态在常规影像学上为 N0、M0，但发现他们有四个或更多个局限于骨盆的 PSMA PET 阳性淋巴结(cN1, M0)，27% 的小组成员投票决定继续按计划进行治疗，72% 的人投票决定将治疗改为前列腺和骨盆放疗，加上长期 ADT，再加上另一种全身治疗（ARPI 或多西紫杉醇），以及 1 % 投票改变根治性前列腺切除术加 ePLND 有两票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 99% 的小组成员投票赞成继续进行 RT 加全身治疗。）

Q57.在投票支持对长期（2-3 年）ADT 进行额外全身治疗的小组成员中（Q55 和 Q56），77% 的人首选阿比特龙，18% 的人首选阿帕鲁胺或恩杂鲁胺，3% 的人首选多西他赛，2% 的人首选阿比特龙加恩杂鲁胺。有 14 票弃权。（投票支持额外全身治疗的小组成员一致同意添加阿比特龙。）

在对高危局限性前列腺癌进行分期时，PSMA 阳性骨病变的识别可能会导致一些临床医生将他们的治疗计划从以治愈为目的的治疗转变为以姑息为目的的治疗。这具有重要的临床意义，尤其是当 PSMA PET/CT 结果为假阳性时[14]。因此，PSMA PET 示踪剂的灵敏度和特异性高度相关。在 proPSMA 试验中，68 Ga-PSMA-11 分期在 10% 的患者中确定了骨转移，远处转移的假阳性率低于使用单光子发射计算机断层扫描 (SPECT)/CT 进行骨扫描所观察到的结果。然而，由于18 F-PSMA-1007 PET/CT观察到非特异性骨吸收，因此应谨慎外推 proPSMA 试验的结果。在一项针对 102 名生化复发性前列腺癌患者的回顾性配对比较研究中，与68 Ga-PSMA-11 PET相比， 18 F-PSMA-1007 发现的归因于良性起源的病灶多五倍（245 对 52 病灶） [38]。在一项针对 50 名患者的类似比较研究中，与68 Ga-PSMA-11相比，18 F-PSMA-1007 检测到更多数量的不明确病变，并且最大18 F-PSMA-1007 的模棱两可的病变的标准化摄取值明显高于68 Ga-PSMA-11（6.2 对 2.4； p = 0.028） [39]。

Q58.对于计划对原发肿瘤进行根治性局部治疗（前列腺切除术或放疗）的高危局限性前列腺癌患者，如果患者在常规影像学上分期为 N0、M0，但发现有 1 到 3 个 PSMA PET 阳性病灶(s) 在骨骼 (M1) 中，23% 的小组成员投票赞成还添加全身治疗，10% 投票赞成添加 MDT 而不是全身治疗，51% 投票赞成同时添加 MDT 和全身治疗，12% 投票将治疗更改为标准 mHSPC 治疗，4% 的人投票决定继续按计划进行根治性局部治疗并监测 PSMA PET 阳性病灶。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 96% 的小组成员投票赞成改变治疗方案。）

Q59.在投票决定继续对 Q58 进行根治性局部治疗的小组成员中，87% 的人更喜欢对原发肿瘤（有或没有骨盆）进行根治性放射治疗，13% 的人更喜欢根治性前列腺切除术（有或没有淋巴结清扫术）。有七票弃权。（原发肿瘤根治性放射治疗共识。）

Q60.对于计划对原发肿瘤进行根治性局部治疗（前列腺切除术或放疗）的高危局限性前列腺癌患者，如果他们在常规影像学上分期为 N0、M0，但发现有四个或更多 PSMA PET 阳性病灶在骨骼 (M1) 中，44% 的小组成员投票通过同时增加全身治疗来强化原始治疗计划，3% 的人投票改为增加 MDT，22% 的人投票增加全身治疗和 MDT，29% 的人投票将治疗改为标准治疗mHSPC 治疗，2% 的人投票决定继续按计划进行根治性局部治疗，同时监测 PSMA PET 阳性病灶。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 98% 的小组成员投票赞成改变治疗方案。）

3.3.mCRPC 中的 PSMA PET/CT

由于标准 mCRPC 疗法的所有 3 期试验均采用常规成像进行，因此在日常实践中会出现一个问题，即 PSMA PET 分期的 mCRPC 患者是否也应接受基线常规成像。相反，随着 PSMA PET 变得越来越容易获得，专家们争论是否以及在什么情况下具有常规成像证据的 mCRPC 患者也应该通过 PSMA PET 进行分期。

Q61. 对于在 PSMA PET 上有疾病证据的 mCRPC 患者，55% 的小组成员投票决定在开始新治疗之前不使用 CT 和骨闪烁显像进行常规成像，而 45% 的人投票认为这是必要的。一票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q62. 对于在 CT 和骨闪烁扫描上有疾病证据的 mCRPC 患者，15% 的小组成员投票决定在开始新治疗之前进行 PSMA PET 成像，55% 的人投票仅在当前治疗计划包括 PSMA 靶向治疗时才进行此检查，并且30% 的人投票反对 PSMA PET 成像。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

3.4.用177 Lu-PSM处理）

在2021 年ASCO年度科学会议上报告了结果的 3 期 VISION 试验中，三线或更高线的177 Lu-PSMA-617 疗法显着延长了影像学无进展生存期 (PFS) 和在68 Ga-PSMA-11 PET 成像扫描呈阳性的晚期 mCRPC患者中加入标准治疗后的 OS [40]。但是，关于177的几个问题用于 mCRPC 的 Lu-PSMA-617 疗法仍未解决。由于大约 13% 的患者根据影像学结果被排除在 VISION 研究之外，因此研究结果可能无法推广到晚期 mCRPC 患者的一般人群。此外，在干预组中，177 Lu-PSMA-617 与协议允许的护理标准（主要是类固醇或 ARPI 治疗）相结合，这可能会使研究结果的解释复杂化。

在随机TheraP 试验中，与卡巴他赛相比， 177 Lu-PSMA-617 在之前接受过多西他赛和恩杂鲁胺或阿比特龙治疗的 mCRPC 患者中导致更高的 PSA 反应率和更少的 3-4 级不良事件[41]。虽然这是一项 2 期试验，但它提供了补充信息。

小组成员对与177 Lu-PSMA-617 治疗相关的几个问题进行了投票。对于问题 63-67，小组成员被要求假设所有列出的治疗方法都是现成的，并且患者没有分子改变（s）有批准的治疗方法。

Q63.对于接受过至少一种 ARPI 治疗和一种紫杉烷类化疗且符合177 Lu-PSMA 治疗相关标准的 PSMA 影像阳性 mCRPC 化疗适合患者，77% 的小组成员投票支持177 Lu -PSMA疗法，卡巴他赛13%，镭223 10%（假设满足相关治疗标准）。有四票弃权。（177 Lu-PSMA 疗法的共识。）

VISION 研究中的所有患者之前都接受过至少一种 ARPI 和一到两线化疗，而 TheraP 试验中的所有参与者都接受过多西紫杉醇，91% 的患者还接受过恩杂鲁胺或阿比特龙。关于早期177 Lu-PSMA-617 治疗与后续治疗（尤其是化疗）的安全性和有效性之间的关系知之甚少。目前，两项 3 期研究正在比较177 Lu-PSMA 与 ARPI 疗法在未接受过化疗的 mCRPC 患者中的疗效。3 期 PSMAfore 试验 (NCT04689828) 正在评估177 Lu-PSMA-617，而 3 期 SPLASH 试验 (NCT04647526) 正在评估177 Lu-PSMA-PNT2002 ( 177 Lu-PSMA-I&T)。

Q64. 对于接受过至少一种 ARPI 治疗但未接受化疗且符合177 Lu-PSMA 治疗相关标准的 PSMA 影像阳性 mCRPC 患者，85% 的小组成员投票支持多西紫杉醇，14% 支持177 Lu -PSMA，镭 223 为 1%（假设满足相关处理标准）。一票弃权。（多西紫杉醇的共识。）

由于177 Lu-PSMA 经历肾脏清除，因此要求 VISION 参与者的血清肌酐≤正常上限的 1.5 倍或肌酐清除率≥50 毫升/分钟。在 TheraP 试验中，需要 ≥ 40 ml/min 的肌酐清除率。APCCC 2021 小组投票决定在肾功能受损的患者中使用177 Lu-PSMA。

Q65.对于接受过至少一种 ARPI 治疗和一种紫杉烷类化疗且肾功能受损（肾小球滤过率 [GFR] 30-49 毫升/分钟）的 PSMA 影像阳性 mCRPC 的化疗适合患者，在符合177 Lu-PSMA 治疗相关标准的小组成员中，55% 的小组成员投票支持177 Lu-PSMA，32% 支持卡巴他赛，13% 支持镭-223（假设满足相关治疗标准）。有四票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q85.对于肾功能受损的 mCRPC 患者（例如，GFR 30-49 ml/min），30% 的小组成员投票认为推荐使用 177 Lu-PSMA 治疗是安全的，51% 的人投票赞成减少 177 Lu - PSMA的剂量PSMA，19% 的人投票认为推荐177 Lu-PSMA 是不安全的。有 14 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

肝转移是 mCRPC 的一个负面预后因素，最近发表的诺模图表明这种关联扩展到177 Lu-PSMA-617 治疗的结果[42]。对于一线 ARPI 和一线多西他赛后进展的 mCRPC 和肝转移患者，卡巴他赛是标准治疗选择，但尚不清楚是否应使用它代替 177 Lu-PSMA治疗。

Q66.适合化疗的PSMA影像阳性mCRPC肝转移患者，至少接受过1线ARPI治疗和1线紫杉类化疗后疾病进展，不能入组临床试验，且符合177Lu的相关标准-PSMA 疗法，60% 的小组成员投票支持177 Lu-PSMA，40% 的成员投票支持卡巴他赛。有六票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

ARPI治疗进展且不适合化疗的 mCRPC 患者几乎没有治疗选择。在最近的几项试验中，另一种 ARPI 的序贯治疗仅显示出适度的抗肿瘤活性 [43]、[44]、[45]。如果患者没有软组织转移的证据，镭 223 可能是治疗骨转移性 CRPC 的一种选择。

Q67.对于不适合化疗的 PSMA 影像阳性 mCRPC 患者，在至少一线 ARPI 治疗后进展，符合177 Lu-PSMA 治疗的相关标准，并且不能参加临床试验，80% 的小组成员投票支持177 Lu -PSMA，如果患者不符合镭-223 治疗标准，17% 投票支持177 Lu-PSMA，3% 投票反对177 Lu-PSMA。有两次弃权。（177 Lu -PSMA共识。）

前瞻性随机临床试验正在评估mHSPC 中的177 Lu-PSMA-617。相关研究包括 UpFrontPSMA (NCT04343885)、ENZA-p (NCT04419402) 和 PSMAaddition (NCT04720157) [46]、[47]。迄今为止，尚未报告研究结果。

Q68.总的来说，86% 的小组成员投票认为在临床试验环境之外向 mHSPC 患者推荐177 Lu-PSMA 治疗是不合适的，而 14% 的人投票认为这是合适的。一票弃权。（共识不推荐在临床试验之外的 mHSPC 中使用177 Lu-PSMA。）

VISION 试验的参与者需要68 Ga-PSMA-11 PET 扫描呈阳性。TheraP 试验使用了更严格的入组标准，包括使用 FDG PET/CT 进行成像[48]，这导致排除了更高比例的患者（27% 的筛查患者与 13% 的 VISION 筛查患者）。

Q69.当被问及额外的影像学检查（FDG PET/CT 或对比增强 CT）以指导177 Lu-PSMA 治疗的决策时，40% 的小组成员投票支持特定患者（例如，有内脏转移或疑似不一致的患者），34%大多数患者对此投了赞成票，26% 的患者投了反对票，他们宁愿依赖没有 PMSA PET/CT 阴性病变。有六票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q70.在投票支持额外成像以指导177 Lu-PSMA 治疗决策的小组成员中，69% 投票支持 FDG PET/CT，31% 投票支持对比增强 CT。有 22 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

并非所有医生都能够（或将能够）获得68 Ga-PSMA-11 成像来识别适合177 Lu-PSMA 治疗的候选者。APCCC 2021 小组解决了使用其他示踪剂进行治疗选择的问题。

Q72.对于选择177 Lu-PSMA治疗的患者，83% 的小组成员投票认为VISION 试验的68 Ga-PSMA-11 PET数据可以外推到18 F-PSMA-1007 PET/CT，而 17% 的人投票反对这。有七票弃权。（一致认为 VISION 结果可以外推到18 F-PSMA-1007 PET/CT。）

Q73.对于选择用177 Lu-PSMA治疗的患者，共有 65% 的小组成员投票认为68 Ga-PSMA-11 PET 的 VISION 数据可以外推到18 F-DCFPyL PET/CT，而 35% 的人投票反对。有十票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在VISION 试验中，每 8 周进行一次 CT 对比/MRI 和骨闪烁扫描。在 TheraP 试验中，患者还在每个治疗周期后接受 SPECT/CT。

Q74.为了监测对177 Lu-PSMA 疗法的反应，50% 的小组成员投票认为使用基于 PSMA 的成像（PET/CT，或治疗后平面或 SPECT）就足够了，21% 的人投票支持传统成像，29 % 投票支持传统成像和基于 PSMA 的成像。有八票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在VISION 试验中，对四个周期的177 Lu-PSMA-617表现出放射学、PSA 和/或临床反应的患者如果耐受性良好并且在 CT 上显示残留疾病的证据，则可以再接受两个周期的治疗造影/MRI 或骨闪烁显像。在 TheraP 试验中，患者可以接受多达六个周期的177 Lu-PSMA-617 治疗；根据 SPECT/CT，7% 的个体有异常反应，治疗提前暂停。

Q75.如果患者对四个周期的177 Lu-PSMA 治疗有反应（即表现出 PSA 和/或临床或放射学改善） ，但他们的治疗后 PSMA PET（平面或 SPECT）显示治疗医师定义的显着残余摄取，86 % 的小组成员投票决定再进行两个周期的177 Lu-PSMA 治疗，而 14% 的人投票不这样做。有 11 票弃权。（如果有显着的剩余吸收，则同意再进行两个177 Lu-PSMA 循环。）

Q76.如果患者对四个周期的177 Lu-PSMA 治疗有反应（即表现出 PSA 和/或临床或放射学改善），但他们的治疗后 PSMA PET（平面或 SPECT）显示治疗医师定义的最小残留摄取，42%的小组成员投票决定再进行两个周期的177 Lu-PSMA 治疗，而 58% 的人投票不这样做。有十票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

VISION 试验中的所有患者都接受了协议允许的标准护理治疗，最常见的是皮质类固醇 (64%) 和/或 ARPI (57%)。正如我们所指出的，如果顺序给药，ARPIs 仅表现出最小到中度的抗肿瘤活性。然而，ARPIs 可能会上调 PSMA 的表达，从而提高177 Lu-PSMA的疗效，从而引发双重治疗是否在临床上可取的问题[49]。随机 ENZA-p 试验 (NCT04419402) 正在比较177 Lu-PSMA-617 加恩杂鲁胺与177 Lu-PSMA -617 单独用于 mCRPC 患者，但这些患者不允许接受过 mCRPC 化疗或之前接触过恩杂鲁胺、阿帕鲁胺或达洛鲁胺（允许先用阿比特龙）。此外，初步结果预计要到 2022 年底才会出现。APCCC 2021 小组考虑了患者是应该接受177 Lu-PSMA 作为单一疗法还是与 ARPI 或皮质类固醇联合治疗。

Q77.对于之前接受过 ARPI 和化疗并且现在接受177 Lu-PSMA 的 mCRPC 患者，21% 的小组成员投票支持添加替代 ARPI，而 79% 的人投票反对。有七票弃权。（对于已经接受 ARPI 和化疗的 mCRPC 患者，不向177 Lu-PSMA添加替代 ARPI 通路抑制剂的共识。）

Q78.总的来说，73% 的小组成员投票认为可以将 VISION 试验（其中177 Lu-PSMA 与标准方案允许的治疗相结合，主要是类固醇或 ARPI）的数据外推到单独的177 Lu-PSMA 治疗；27% 的人投票反对进行这种推断。有六票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

其他基于 PSMA 的治疗诊断学正在研究中。SPLASH 3 期试验 (NCT04647526) 将评估177 Lu-PSMA-I&T 在一线 ARPI 后进展的 mCRPC 患者（允许患者接受多西紫杉醇治疗 mHSPC）。

Q79.大约三分之二 (66%) 的小组成员投票认为，来自 VISION 试验的177 Lu-PSMA-617 数据不能外推至177 Lu-PSMA-I&T（另一种 PSMA 配体），而 34% 的小组成员投票赞成这个推断。有 14 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

只有有限的177 Lu-PSMA 再攻击数据可用。在同类首创的前瞻性 2 期试验中，接受177 Lu-PSMA 治疗的 50 名患者中有 15 名 (30%) 在出现 PSMA 阳性疾病进展后再次接受治疗，其中 11 名 (73%) 的 PSA 下降了 50%或更大[50]。这一证据和其他证据表明，再治疗是可行的，尽管反应概率或反应持久性较低[51] , [52] , [53]。

Q80.对于已经用尽标准治疗方案的 mCRPC 患者，既往对177 Lu-PSMA 治疗显示有记录的反应（例如，持续 ≥ 6 个月），并且现在癌症再次进展并继续满足初始治疗标准，81 % 的小组成员投票决定用177 Lu-PSMA 重新挑战，而 19% 的人投票反对重新挑战。有八票弃权。（同意重新挑战177 Lu-PSMA。）

VISION 试验中大约 2.5% 的患者在177 Lu-PSMA-617 治疗取得进展后接受了镭 223 治疗。

Q82.共有 76% 的小组成员投票认为向先前接受过 177 Lu-PSMA 治疗的 mCRPC 患者推荐镭 223 是安全的，24% 的小组成员投票认为是不安全的。有 15 票弃权。（一致认为在177 Lu-PSMA之后使用镭 223 是安全的。）

为了纳入 VISION 试验，患者需要具有足够的骨髓功能，定义为白细胞计数 ≥  2.5  ×  10 9 个细胞/l 或绝对中性粒细胞计数≥  1.5  ×  10 9 个细胞/l，血小板 ≥  100  ×  10 9个细胞/升，血红蛋白≥90克/升。关于177 Lu-PSMA 治疗骨髓功能受损患者的数据有限，尽管据报道骨骼中的高肿瘤负荷、2 级基线血细胞减少和既往紫杉类化疗与更高的血液学风险相关毒性[54]。一项回顾性多中心系列研究发现，在经过大量预处理的弥漫性骨髓受累患者中， 177 Lu-PSMA 具有相关的抗肿瘤活性和可接受的毒性[55]。

Q83.对于有相关骨髓功能损害的 mCRPC 患者，85% 的小组成员投票认为推荐使用177 Lu-PSMA 治疗是不安全的，而 15% 的成员投票认为这是安全的。对于这个问题，骨髓功能受损的定义是基于 VISION 试验的排除标准（血红蛋白 <9 g/dl 和/或中性粒细胞绝对计数 < 1.5 × 10 9细胞/ l和/或血小板 < 100 × 10 9细胞/升）。有十票弃权。（共识不安全推荐177 _      Lu-PSMA 用于具有相关骨髓功能损害的 mCRPC 患者。）

Q84.对于有恶性超级扫描（骨闪烁扫描）且没有相关骨髓功能损害的 mCRPC 患者，只要符合相关 PET 标准，71% 的小组成员投票认为推荐使用 177 Lu-PSMA 治疗是安全的, 24% 的人投票赞成减少177 Lu-PSMA 的剂量，5% 的人投票认为推荐177 Lu-PSMA 是不安全的。有 16 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 95% 的小组成员投票认为177 Lu-PSMA 可以全剂量或减量给药。）

3.5诊断和治疗中 PSMA 靶向药物的讨论

可用的 PSMA 示踪剂在生物分布、稳定性、特异性和敏感性方面各不相同，在解释 PSMA PET/CT 成像试验的结果时需要考虑这些因素。例如，18 F-PSMA-1007 在非转移性（可能是良性）骨病变中表现出非特异性摄取，通常在肋骨中[38]。尽管如此，APCCC 2021 的小组成员达成共识（表 2），数据通过68用于前列腺癌分期的 Ga-PSMA-11 PET/CT 成像可以外推到其他 PSMA 示踪剂（尽管不能外推到胆碱或氟昔洛韦）。这一共识表明，即使是经验丰富的临床医生也可能无法完全理解 PSMA 示踪剂之间的差异，这突出了在根据 PSMA PET/CT 扫描做出治疗决定之前咨询核医学医生的重要性[56]。此外，欧洲核医学协会 E-PSMA 指南等标准化报告指南可能会有所帮助[57]。

大多数小组成员投票决定使用 PSMA PET/CT 对局限性前列腺癌进行分期，至少在高危患者中如此，尽管没有关于长期肿瘤学结果的数据。然而，人们一致认为不能仅仅因为患者的 PSMA PET/CT 扫描结果为阴性而忽略淋巴结清扫术或盆腔放疗。值得注意的是，PSMA PET/CT 在检测盆腔淋巴结转移方面不是很敏感。因此，应继续使用当前治疗局部前列腺癌的标准方法，直到前瞻性临床试验表明如果 PSMA PET/CT 成像为阴性可以省略治疗 [ 58]、 [59]、 [60]. 有趣的是，在 POP-RT 试验中，估计的淋巴结风险超过 20%（根据 Roach 公式），80% 的患者 PSMA PET/CT 分期阴性，5 年无生化失败生存期和无病预防性盆腔淋巴结照射的存活率显着高于单纯前列腺放射治疗[61]。

PSMA PET/CT 的结果确实影响了小组成员的治疗建议，特别是如果 PSMA PET/CT 确定了骨病变。有趣的是，考虑常规成像为 M0 状态但 PSMA PET 为阳性骨病变的患者是否可以归类为 M1，或者我们是否需要在 TNM 分期系统中添加一个新类别以指定转移仅在 PSMA PET和不在常规成像上。

小组成员达成共识，即68 Ga-PSMA-11 PET/CT 的 VISION 数据可以外推到18 F-PSMA-1007 PET/CT，但对于18 F-DCFPyL PET/CT未达成共识。事实上，68 Ga-PSMA-11 与18 F-DCFPyL的相似度高于18 F-PSMA-1007。共识的差异可能反映了这些药物的可用性和经验的区域差异。生理性肝脏摄取用作定义是否适合参加 VISION 试验的参考，在这里特别相关：DCFPyL 具有与 Ga-PSMA-11 相似的摄取，而 PSMA-1007 显示出明显更高的摄取 [62 ]。

一致认为177 Lu-PSMA 疗法是一线 ARPI 和一线紫杉烷类疗法后进展的 mCRPC 患者的首选三线治疗方案。对于已接受一线 ARPI 但未接受紫杉烷类药物治疗且适合化疗的 mCRPC 患者，一致同意首先使用多西他赛治疗，而不是177 Lu-PSMA 或镭-223。对于一线 ARPI 后进展的不适合化疗的患者，一致同意使用177 Lu-PSMA 进行治疗。尽管VISION 试验的177 Lu-PSMA 组中的患者接受了协议允许的标准护理治疗，包括 ARPI，但人们一致认为不常规推荐177Lu-PSMA 结合备用 ARPI。此外，对于在临床试验之外的 mHSPC 患者，不推荐177 Lu-PSMA 治疗已达成共识。

小组成员在如何监测对177 Lu-PSMA 治疗的反应方面存在分歧，一半小组成员投票支持治疗后平面/SPECT，其余成员投票支持常规成像，无论是单独使用还是与基于 PSMA 的成像相结合。显然，监测问题仍然悬而未决，这可能部分与核医学实践标准和扫描报销的地区差异有关。

小组成员达成共识，不推荐177 Lu-PSMA 疗法用于相关骨髓功能受损的患者。对于肾功能受损的患者，超过一半的小组成员只会使用减少的177 Lu-PSMA 剂量进行治疗，五分之一的人根本不会使用177 Lu-PSMA。提出这些问题是因为许多在日常实践中就诊的患者不符合注册登记177 的资格标准Lu-PSMA 试验。然而，大多数 APCCC 2021 小组成员承认，在其中许多情况下，只有有限的临床数据可用。因此，在临床背景下考虑这些投票结果至关重要，例如考虑所有可用的证据支持的治疗方案以及患者是否可以参加临床试验。结果提供了实用指南，可帮助临床医生与患者进行讨论，作为共享和多学科决策过程的一部分，最好是与出席多学科团队会议的核医学专家进行讨论。

4、遗传咨询和/或基因检测

在APCCC 2019 上，小组成员达成共识，即所有转移性前列腺癌患者都应接受遗传咨询和/或检测[3]。该共识基于表明 10-15% 的转移性前列腺癌患者具有种系（可遗传的）外显子组变异的数据。

一些前列腺癌指南建议进行遗传咨询和/或检测，但具体细节有很大差异。国家综合癌症网络 (NCCN) 提供高度综合的基因检测和咨询建议，这些建议根据患者是否患有高危局部疾病、组织学肿瘤亚型、转移性疾病和/或相关的癌症家族史 [63 ] . 2019 年费城前列腺癌共识会议还提供了有关遗传咨询和检测的详细建议[64]。欧洲泌尿外科协会指南(EAU) 对患有转移性前列腺癌或相关家族史的患者进行遗传咨询和/或检测的弱推荐[65]。ESMO 指南仅涉及与癌症风险基因的致病性改变相关的种系检测和遗传咨询[66]。

有关种系检测和遗传咨询的法规在全球范围内也各不相同。在一些国家，例如美国，患者无需事先进行遗传咨询就可以合法地接受种系检测，并且通常只有在种系检测呈阳性时才会接受遗传咨询。相比之下，在许多欧洲国家，患者在接受种系检测之前需要进行遗传咨询。

Q86.总共有 87% 的小组成员投票赞成，13% 的人投票反对建议对大多数转移性前列腺癌患者进行种系咨询和/或检测，前提是可以进行检测并且当地法规允许。没有弃权票。（共识建议对大多数转移性前列腺癌患者进行种系咨询和/或检测。）

Q87.共有 80% 的小组成员投票认为，如果当地法规允许，在没有遗传咨询的情况下，医生在没有遗传咨询的情况下进行生殖系检测是合适的。其余 20% 的小组成员投票认为这是不合适的。有两次弃权。（即使没有遗传咨询师，医生也可以进行种系检测。）

一些专家对依赖体细胞（肿瘤）下一代测序 (NGS) 来确定哪些患者应该接受种系检测表示担忧。出于生物学和技术原因，体细胞 NGS 无法可靠地捕获所有种系改变，并且特别容易遗漏插入、删除和拷贝数变异。在最近一项针对各种癌症患者的队列研究中，肿瘤测序未能识别出 8% 的致病性种系变异[67]。因此，重要的是要告知患者及其亲属，生殖系检测阴性并不排除携带相关致病变异或发展为前列腺癌的可能性。

Q88.总而言之，68% 的小组成员投票建议对大多数具有阳性家族史但没有证据表明 DNA 损伤修复 (DDR) 改变和/或错配修复 (MMR) 改变的体细胞（肿瘤）测试的患者进行额外的种系检测。其余 32% 的小组成员投票反对建议在此环境中进行额外的种系检测。三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在APCCC 2019 上，有强烈的共识 (98%) 收集所有转移性前列腺癌患者的详细家族癌症病史[3]。如前所述，NCCN 指南扩大了基因检测的标准，将高危局限性前列腺癌患者纳入其中[63]。

Q89. 对于患有高危局限性前列腺癌的患者，39% 的小组成员投票推荐遗传咨询或种系检测而不考虑组织学，而 61% 的人投反对票。没有弃权票。（没有对任何答案选项达成共识。）

当前的 NCCN 和 EAU 指南建议根据家族史进行种系检测和咨询。APCCC 2021 小组就此问题进行了投票。

Q90.对于具有阳性家族史（例如，根据 NCCN 标准）的任何风险组的局限性前列腺癌患者，77% 的小组成员投票推荐遗传咨询/种系检测，而 23% 的人投票反对。一票弃权。（共识建议对局限性前列腺癌和阳性家族史患者进行遗传咨询/种系检测。）

组织学变异的前列腺癌，尤其是导管内和筛状组织学，与预后不良有关[68]。DNA 修复机制的遗传性缺陷，包括涉及 DNA MMR 的缺陷，在前列腺癌的组织学变异中比在纯腺泡腺癌中更常见[69]、[70]、[71]。然而，在最近的一项研究中，种系BRCA2改变与导管内或筛状组织学均无显着相关性，而这两种组织学变异均与双等位基因BRCA2丢失显着相关，与其他风险因素无关[72]。

Q91.对于在组织病理学上具有导管内/筛状组织学成分的前列腺癌患者，54% 的小组成员投票推荐遗传咨询/种系检测，而 46% 的人投票反对。有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

APCCC 2021 小组还投票决定了对缺乏显着前列腺癌家族史的患者进行种系检测的范围。

Q92.对于没有明显家族史的前列腺癌患者，14% 的小组成员投票认为他们仅检测BRCA1和BRCA2突变，61% 的人投票认为他们使用更广泛的小组（例如，ATM、BRCA1、BRCA2、CHEK2、PALB2、MLH1 , MSH2 , MSH6 , PMS2 , RAD51C , HOXB13 ), 25% 的人投票认为他们对所有已知的癌症相关种系突变进行全面的基因组检测. 有两次弃权。（没有对任何答案选项达成共识；共有 86% 的人投票赞成包括BRCA1/2以外的小组。）

4.1.肿瘤基因组分析和靶向治疗

该领域自 2019 年以来不断发展，PARP 抑制剂现在被认为是具有相关基因组改变的 mCRPC 患者的标准治疗[73]、[74]。欧洲药品管理局已批准 PARP 抑制剂奥拉帕尼仅用于BRCA1或BRCA2基因发生种系和/或体细胞改变的患者[73]。相比之下，美国 FDA 于 2020 年批准奥拉帕尼用于治疗BRCA1、BRCA2和/或注册阶段 3 PROfound 试验中代表的各种其他 DDR 基因发生改变的 mCRPC（PPP2R2A除外），由于缺乏将其与 DDR 机制联系起来的生物学证据，并且因为具有 PPP2R2A 改变的 PROfound 参与者没有从奥拉帕尼治疗中获益，FDA 将其排除在 14 基因伴随诊断测试之外）。

除奥拉帕尼外，FDA 于 2020 年批准了 PARP 抑制剂rucaparib用于治疗已经接受过雄激素导向疗法和紫杉烷类化疗的有害种系和/或体细胞BRCA1/2改变患者的 mCRPC。该批准基于单臂 TRITON2 试验的结果，该试验评估了 rucaparib 在具有 DDR 缺陷的 mCRPC 患者中的疗效。在这项研究中，缺乏体细胞BRCA1和BRCA2改变的患者对 rucaparib 仅表现出适度的反应，特别是如果他们有体细胞ATM、CDK12或CHEK2改变[75]. 在这项研究中，rucaparib 确实在两名具有PALB2改变的研究参与者中引起了 ≥ 50% 的 PSA 降低[74]。

在 APCCC 2019 上，52% 的小组成员投票决定在诊断转移性前列腺癌时进行肿瘤基因组分析。

Q93.共有 48% 的小组成员投票支持仅在 mCRPC 情况下进行肿瘤基因组分析（组织或 ctDNA），39% 在诊断任何 mHSPC 时投票支持，9% 在诊断同步 mHSPC 时投票，4% 投票他们不经常推荐肿瘤基因分析。没有弃权票。对于这个问题，小组成员被要求假设肿瘤基因组分析很容易获得。（没有对任何答案选项达成共识，但共有 96% 的小组成员投票支持在 mHSPC 或 mCRPC 中进行肿瘤检测。）

Q94.在仅在 mCRPC 情况下投票支持肿瘤（体细胞）基因组检测的小组成员中，76% 的人投票在 ARPI 进展后进行，18% 的人在 ARPI 和一种紫杉烷化疗进展后进行，4% 的人在所有标准后进行治疗方案已用尽，2% 的人投票表示他们不建议常规进行肿瘤体细胞检测。有 25 票弃权。（在投票支持肿瘤基因组测试的小组成员中，在 ARPI 进展后进行肿瘤 [体细胞] 基因组测试的共识。）

APCCC 2021 小组还对最佳标本来源和要执行的肿瘤基因组分析类型进行了投票。在 PROfound 试验中，肿瘤组织和循环肿瘤 DNA (ctDNA) 显示BRCA和ATM改变的高度一致性，但如果样本较旧或组织不足或血浆ctDNA含量低，则一致性较低。在该试验中，DDR 基因改变的总体患病率为 28%，原发性和转移性肿瘤组织样本的患病率相似（27% 对 32%）[45]。

Q95.在进行肿瘤（体细胞）基因组评估时，57% 的小组成员投票测试最近可用的存档肿瘤组织，26% 投票获得新的活检，14% 投票测试 ctDNA，3% 投票测试原发肿瘤存档组织. 三票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q96.在投票支持对转移性前列腺癌进行肿瘤（体细胞）基因组检测的小组成员中，20% 的人投票认为，在出于治疗选择目的进行检测时，包括 BRCA1/2 加 MMR 评估（微卫星不稳定性 [MSI]高/ MMR 缺陷 [dMMR] ± 高肿瘤突变负荷 [TMB]），34% 的人还将测试额外的 DDR 基因改变，46% 的人将进行全面的面板测试（例如，BRCA1/2、MMR 评估、额外的 DDR基因和PTEN , PI3K , SPOP , RB1 , TP53 , 和AR).有五票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但 100% 的联合投票至少支持BRCA1/2和 dMMR/MSI 测试。）

Q98.关于肿瘤（体细胞）基因组检测是否应与种系检测同时进行（例如，作为成对肿瘤 + 种系分析的一部分），56% 的小组成员投票推荐这一点，25% 的人投票推荐仅在存在的情况下进行是获得遗传咨询，19%的人不推荐。有四票弃权。（没有对任何答案选项达成共识，但如果提供遗传咨询，则共有 81% 的人同时投票支持检测。）

同源重组缺陷 (HRD) 评分包括有关杂合性丢失、端粒等位基因失衡和大规模状态转换的信息。在卵巢癌中，HRD 评分可能有助于确定最有可能受益于 PARP 抑制剂治疗的患者[76]。然而，在前列腺癌中，HRD评分既未确定也未常规用于治疗选择[77]、[78]、[79]。在最近一项针对三组前列腺癌患者的研究中，种系BRCA2改变与更高的 HRD 评分相关，高于ATM和CHEK2改动[77]。

Q97.总的来说，17% 的小组成员投票认为肿瘤基因组分析应包括 HRD 评分，36% 的人投票认为只有当患者已知 DDR 基因改变时才应包括在内，47% 的人投票反对包括 HRD 评分。有 13 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

专家组就两个与选择 PARP 抑制剂疗法的测试具体相关的问题进行了投票。

Q99.在检测 DDR 基因的改变以便为未发现种系变异的患者选择 PARP 抑制剂治疗时，88% 的小组成员投票支持基于组织的测试，12% 的成员投票支持液体活检（ctDNA 测试）。有四票弃权。（基于组织的测试的共识。）

辅酶Q100。在进行基于肿瘤组织（体细胞）的测试以选择 PARP 抑制剂治疗时，96% 的小组成员投票表示他们更愿意测试最近的活检组织，但如果不可用，那么存档组织就足够了，3% 的人投票认为最近的活检是强制性的，和 1% 投票测试档案组织。有两次弃权。（强烈同意检测最近的活检组织，如果有的话，并以其他方式检测存档组织。）

注册性 PROfound 试验的队列 A 包括具有至少一种BRCA1、BRCA2或ATM改变的患者。这些患者中超过 60% 已经接受了至少一种化疗（多西他赛、卡巴他赛或两者）和一种或两种 ARPI 疗法[45]。值得注意的是，无论是否在 ctDNA 或肿瘤组织中检测到他们的BRCA和/或ATM改变，队列 A 中的患者都从奥拉帕尼中获益相似[80]. 然而，批准奥拉帕尼用于治疗前列腺癌的美国和欧洲监管机构仅要求患者之前接受过一种 ARPI 治疗。这可能是因为队列 A 的亚组分析（排除了ATM改变的患者）表明，与使用过紫杉烷类药物的患者（HR 0.64，95%）相比，未使用过紫杉烷类药物的患者（HR 0.3，95% CI 0.1-0.78）的结果更好置信区间 0.39–1.08) [73]。

Q101.对于具有致病性BRCA1/2畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，55% 的小组成员投票在一线 ARPI 后开始 PARP 抑制剂治疗，41% 在一线 ARPI 和一线化疗后，4一线 ARPI、一线化疗和镥-PSMA 后的百分比。有四票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

尽管 PARP 抑制剂诱导或铂诱导的合成致死在理论上需要BRCA1/2双等位基因失活，但患者通常只需要有一个改变即可参加临床试验，而第二个等位基因的状态可能不会被报告。在 TRITON2 试验中，双等位基因与单等位基因BRCA1/2改变患者的 PSA 对 rucaparib 的反应更高[75]。

Q102.对于具有致病性、单等位基因、体细胞（非种系）BRCA1/2改变的患者，76% 的小组成员投票支持 PARP 抑制剂治疗，16% 的人仅在 HRD 评分为阳性时才投票支持 PARP 抑制剂治疗，8% 的人投票反对 PARP抑制剂治疗。有 11 票弃权。（PARP 抑制剂治疗的共识。）

关于如何对晚期前列腺癌患者的 PARP 抑制剂和铂类疗法进行最佳排序，我们知之甚少[81]、[82]。在 APCCC 2021 上，小组成员考虑了在 PARP 抑制剂治疗中取得进展的紫杉烷前和紫杉烷后患者。

Q103.对于已接受一线 ARPI 并且现在在二线 PARP 抑制剂治疗期间或之后进展的具有致病性 BRCA1/2 畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，53% 的小组成员投票支持多西他赛，25% 支持铂类-紫杉烷联合治疗，铂类单药治疗11%，镥-PSMA治疗6%，镭223治疗3%（如果满足相关治疗标准），另一种ARPI治疗2%。有八票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

Q104.对于具有致病性BRCA1/2畸变（种系/体细胞或仅体细胞）且已接受一线 ARPI 和多西紫杉醇并且现在正在接受三线 PARP 抑制剂治疗或治疗后进展的患者，48% 的小组成员投票支持镥-PSMA 治疗，卡巴他赛 23%，铂-紫杉烷联合疗法 14%，铂单药 8%，镭 223 6%（如果满足相关治疗标准），另一种 ARPI 1%。有七票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

PROFOUND 试验中相关比例 (28%) 的患者有ATM改变。在这个亚组中，奥拉帕尼与恩杂鲁胺或阿比特龙相似的 OS（HR 0.93，95% CI 0.53-1.75）相关，即使在针对治疗交叉进行调整后也是如此（HR 0.84，95% CI 0.19-3.75）。假设产生的结果确实表明，如果之前接受过紫杉烷类药物治疗（HR 0.45，95% CI 0.22-0.95），则ATM改变患者使用奥拉帕尼的 OS 优于未接受过紫杉烷类药物治疗的患者（HR 2.82，95% CI 0.96- 12.03) [73]。

在TOPARP 试验中，8% 的ATM改变的可评估患者对奥拉帕尼有客观反应，在 19 名ATM改变的患者中，5% 经历了至少 50% 的 PSA 下降（客观反应的几个标准之一）[83 ]。通过 NGS 鉴定的ATM改变不一定表明基因组不稳定，免疫组织化学分析可能更好地证实真正的 ATM 丢失[84]。值得注意的是，不确定潜能的克隆性造血(CHIP) 可能是一个重要的混杂因素，并可能导致ATM患者出现“假阳性”改动。CHIP 频率随着年龄的增长和吸烟者的增加而增加，并且在男性中更为常见。有限的数据表明，在使用基因组分析来选择接受 PARP 抑制剂治疗的患者时，CHIP 既普遍又相关：在最近一项对 69 名接受游离 DNA 检测的晚期前列腺癌患者的研究中，19% 的患者可检测到 CHIP 和许多 CHIP 变体受影响的 DDR 基因，最常见的是ATM [85]。基于这些发现，作者建议游离 DNA 检测应包括配对的全血对照样本，以排除 CHIP 变异并避免错误识别。

Q105.对于具有致病性基因组ATM畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，33% 的小组成员在疾病过程中的某个时间投票支持 PARP 抑制剂治疗，如果 HRD 评分和/或免疫组织化学为阳性，则 29% 的小组成员投票支持 PARP 抑制剂治疗确认蛋白质功能丧失，38% 的人投票反对 PARP 抑制剂治疗。有九票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

PROfound 试验中共有 12% 的患者存在CDK12改变[45]。在这个小的亚组中，即使在调整治疗交叉后，奥拉帕尼也表现出一定程度的抗肿瘤活性（OS 的 HR 为 0.70，95% CI 0.04–12.53）。在一项单独的回顾性研究中，60 名患者具有可检测到的CDK12改变（其中 52% 是双等位基因），接受 PARP 抑制剂治疗的 11 名患者均未表现出 PSA 反应[86]。在 TOPARP 试验中，在 18 名可评估的CDK12改变患者中同样没有对奥拉帕尼的客观反应[83]。

Q106.对于具有致病性基因组CDK12畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，19% 的小组成员在疾病过程中的某个时间投票支持 PARP 抑制剂治疗，如果 HRD 评分为阳性，28% 的小组成员投票支持 PARP 抑制剂治疗，53%投票反对 PARP 抑制剂治疗。有十票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

PROfound 试验的队列 B——其中患者的 DDR 基因除了BRCA1、BRCA2或ATM有改变——仅包括 12 名CHEK2改变的患者；因此，奥拉帕尼在此类患者中的抗肿瘤活性尚不清楚[45]。在其他已发表的 PARP 抑制剂治疗前列腺癌的试验中， CHEK2改变的患者也很少见[87]。此外，关于 HRD 评分在为这些患者选择治疗方法中的作用的数据很少。

Q107.对于具有致病性基因组CHEK2畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，36% 的小组成员在疾病过程中的某个时间投票支持 PARP 抑制剂治疗，如果 HRD 评分为阳性，27% 的小组成员投票支持 PARP 抑制剂治疗，37%投票反对 PARP 抑制剂治疗。有 11 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

APCCC 2021 小组还投票决定对 PROfound 试验中出现的其他基因组改变的患者使用 PARP 抑制剂。这一点尤其重要，因为奥拉帕尼的 FDA 标签包括这些改动。

Q108.对于具有任何其他致病性 DDR 基因改变（种系/体细胞或仅体细胞；例如， BARD1、BRIP1、CHEK1、FANCL、PALB2、RAD51B、RAD51C、RAD51D、RAD54L）的患者，28 % 的小组成员投票支持 PARP 抑制剂在疾病过程中的某个时间进行治疗，如果 HRD 评分为阳性，则 32% 的人投票支持 PARP 抑制剂治疗，而 40% 的人投票反对 PARP 抑制剂治疗。有 11 票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

在对 DDR 基因改变的患者进行回顾性分析时，已经证明了含铂化疗的活性[81]、[82]、[88]。

Q109.对于具有致病性BRCA1/2畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，如果无法获得 PARP 抑制剂治疗，35% 的小组成员投票支持铂类治疗，61% 的小组成员投票支持铂类治疗已经接受了至少一种 ARPI 和一种紫杉烷化疗，4% 的人投票反对基于铂的治疗。有五票弃权。（没有对任何答案选项达成共识；如果 PARP 抑制剂治疗不可用，至少在 2 个先前的治疗线之后，总共有 96% 的人投票支持铂类化疗。）

PARP 抑制剂维持治疗可显着延长卵巢癌患者的PFS [89]。然而，缺乏前列腺癌的数据。

Q110.对于具有致病性 BRCA1/2 畸变（种系/体细胞或仅体细胞）的患者，70% 的小组成员投票支持 PARP 抑制剂单一疗法，19% 的成员投票选择以铂类为基础的化疗开始，然后使用 PARP 抑制剂维持疗法或一种 PARP 抑制剂进展，11% 的人投票将基于铂的化学疗法与 PARP 抑制剂疗法相结合。有八票弃权。（没有对任何答案选项达成共识。）

4.2讨论

在APCCC 2021 上，有明确的共识（表 3），即晚期前列腺癌患者应接受种系检测和遗传咨询。然而，实际上，某些地区的当地法规和资源可能会将遗传咨询限制在主要种系检测发现癌症易感基因致病性改变的患者中。

阳性家族史和德系犹太人血统是评估患者癌症相关种系改变的关键原因。然而，肿瘤基因组分析可能无法检测到近 10% 的这些改变，这使得假阴性成为一个真正令人担忧的问题[90]。也许出于这个原因，如果晚期前列腺癌患者的肿瘤遗传特征为阴性但家族史为阳性，则 68% 的小组成员投票决定进行额外的种系检测。对于局限性前列腺癌患者，专家组仅在患者有阳性家族史的情况下才达成支持遗传咨询和检测的共识，而不仅仅是因为他们有高危局限性疾病或变异（导管内或筛状）组织学。

对于晚期前列腺癌患者的一般人群（即，没有明显的家族史），只有少数小组成员投票决定只检测BRCA1/2改变，而其余人则赞成使用更广泛的小组，如在乳腺癌中使用的小组和卵巢癌。

在考虑了与肿瘤基因组分析相关的各种问题后，小组成员就 mCRPC 中肿瘤基因组测试的时间（在一行 ARPI 之后）达成共识，优先选择基于组织的前期测试（如果有足够的组织可用）而不是液体活检(ctDNA)，以及使用最近获得的活组织检查（如果有）和其他存档组织。ctDNA 测试的好处包括可重复性、易于收集（特别是如果组织尚不可用）和捕获肿瘤进化的可能性，而缺点包括低 ctDNA 分数（如果肿瘤负荷低）和干扰的可能性或由 CHIP 混杂。

美国、日本和欧洲最近对 PARP 抑制剂的监管批准，以及美国对分子选择的晚期癌症患者（MSI 高/dMMR ± TMB-高）的检查点抑制剂的监管批准，引发了一个问题，即如何广泛地测试肿瘤相关的基因组改变。小组成员没有就这个问题达成共识，54% 的人投票评估BRCA1/2和 MMR 改变（MSI 高/dMMR）有或没有额外的 DDR 基因，其余投票赞成更广泛的小组测试RB1等基因的改变, PTEN , PI3K和SPOP. 此外，只有一半的小组成员投票将 HRD 评分作为肿瘤基因组分析的一部分，无论是针对大多数患者还是针对具有 DDR 基因改变的患者。

即使出现了关于前列腺癌中 PARP 抑制的新数据，临床医生也被要求在日常临床实践中为患者提供咨询并选择患者进行治疗。这些患者通常在转移环境中接受过先前的治疗，使得测序问题既突出又复杂。在 APCCC 2021 上，小组成员分为在一线 ARPI 后或在一线 ARPI 和一线化疗后对 PARP 抑制剂进行测序。对于未接受过化疗但在使用 PARP 抑制剂时或之后进展的患者，大多数小组成员投票决定给予三线化疗。对于既往接受过化疗和 ARPI 而现在在 PARP 抑制剂上取得进展的患者，对于推荐哪种后续治疗没有达成共识，尽管几乎一半的小组成员投票赞成177Lu-PSMA疗法。对于无法使用 PARP 抑制剂的 mCRPC 患者，96% 的小组成员会在病程中的某个时间点使用铂类化疗。

多项临床试验的结果证实了 PARP 抑制对具有致病性BRCA1/2改变（种系和/或体细胞）的患者的益处[73]、[75]、[83]、[87]。然而，关于ATM、CDK12、CHEK2和其他 DDR 改变的数据并不那么强大，部分原因是其中一些改变很少见。在 APCCC 2021 上，小组成员没有就 PARP 抑制剂用于非BRCA DDR 改变的患者达成共识。

我们目前对晚期前列腺癌中 PARP 抑制剂的理解受到最近公布的 PROPEL 试验 (NCT03732820) 结果的挑战，在该试验中，mCRPC 患者被随机分配接受阿比特龙联合奥拉帕尼或安慰剂（允许患者之前接受过当他们有 mHSPC 时多西紫杉醇）。mCRPC 的其他相关试验正在进行中，其中一些还将 PARP 抑制剂与 ARPI 结合使用。这些研究包括 MAGNITUDE，其中患者接受阿比特龙联合或不联合尼拉帕尼；TRITON3，其中 rucaparib 与 ARPI 或多西紫杉醇联合使用；和 TALAPRO2，其中恩杂鲁胺与或不与他拉唑帕尼一起给药. 这些研究的结果在投票时不可用，但应该会产生大量数据，不仅与这些特定的治疗组合有关，而且有望与 PARP 抑制剂在 DDR 基因改变相对不常见的患者中的活性有关。

5、结论

APCCC 收集专家对各种主题的意见，这些主题缺乏足够的已发表数据或对数据的解释存在冲突，以指导晚期前列腺癌的治疗决策。投票是基于精心措辞的问题，这些问题已经在所有专家中传播了好几次，以使其更加有用和完整；相应的答案选项是使用修改后的 Delphi 过程创建的。

有趣的是，小组成员在 APCCC 2021 上就不到一半的问题达成了共识，这清楚地揭示了在晚期前列腺癌管理的某些领域中持续存在的临床不确定性和知识差距。在某些情况下，缺乏共识的领域包括假设的患者和临床医生每天遇到的场景；在前瞻性临床试验中评估这些主题尤为紧迫（如果此类研究尚未在进行中）。正如其他人指出的那样，如果制药公司对探索这些高度优先的主题不感兴趣，那么学术临床研究人员需要介入并紧急寻求临床相关试验的资金 [91]，例如治疗降级策略的研究。

对于某些没有就单一答案选项达成共识的问题，就是否适合将几个具有相似特征的答案选项的投票结果合并起来进行讨论和解释进行了大量讨论。我们决定这样做，但我们已经在表格和文本中明确指出了这种情况。

一些投票结果令人惊讶，并且没有得到公布数据的支持。读者应该记住，共识会议中使用的方法收集了具有广泛现实世界临床经验的专家的意见，这些专家可以让他们思考如何在各种情况下最好地管理患者，但他们可能不是所有主题的真正专家并且可能并不总是按照建议选择“弃权”选项进行投票。

此外，尽管我们要求小组成员假设所有诊断工具和治疗方法都是现成的，但很可能一些专家投票选择了反映他们自身现实的答案选项，这些选项在地区和国际上可能会有所不同。

同样重要的是要记住，专家的意见——即使是在 APCCC 2021 上投票的大量专家——有时可能是错误的。医生往往总是认为他们做的是好事和正确的事，但他们可能错了。在考虑一些尽管缺乏强有力的支持证据但已达成共识的问题时，牢记这一点尤为重要。有时，对新疗法和新技术的热情比支持性证据要强得多。因此，读者在解释这些投票结果并将其纳入日常临床实践时应保持批判性。专家投票结果永远无法取代来自临床试验的有力证据，但在此类证据可用之前，它们可以帮助为临床实践提供信息。

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