经导管二尖瓣置换的入路选择、并发症及技术挑战

越来越多的证据支持经导管治疗严重的二尖瓣疾病，其中缘对缘修复是首选，但许多患者解剖结构并不适合。与经导管修复相比，经导管二尖瓣置换术（TMVR）有几个潜在的优势，最显著的是植入后二尖瓣反流的减少更大、更持久，但也有潜在的缺点。

TMVR是将人工瓣膜在体外压缩后借助导管送达体内并释放固定在二尖瓣环的 治疗手术。依据二尖瓣病变的具体情况，在广义上可将TMVR 分为瓣中瓣、环中瓣、自体 环中瓣和自体瓣中瓣置换术。前三种手术中的人工生物瓣瓣环、成型环或钙化 的自体二尖瓣环能起到较好固定支撑作用，临床使用经导管主动脉瓣置换术瓣膜即 可完成TMVR。自体瓣中瓣置换术患者二尖瓣瓣环并无明显钙化，属于真正意义上 的TMVR；且自体瓣中瓣患者占二尖瓣病变的绝大多数，自体瓣中瓣置换术已成 为TMVR技术的主要研究对象。

TMVR的3种入路途径

TMVR通常需要大口径鞘管来推进瓣膜输送系统，入路包括股静脉-房间隔、经心尖和经心房路径，其中股静脉-房间隔入路是通过股静脉进行的，被认为是侵入性最小的入路。

经心尖入路需要在左胸外侧壁上开一个小手术切口。这种方法有助于经导管瓣膜在二尖瓣上的同轴输送，并且在技术上比经中隔方法挑战性更小。主要缺点是直接心脏切开和相关并发症。从TMVR实施经验看，这一路径显著增加了患者的病死率，且多数接受经心尖TMVR的患者都会留有功能性二尖瓣反流。经心尖入路是侵入性最大的方法，在许多方面与需要心脏搭桥的标准心脏外科方法相似。

经心房入路允许二尖瓣和周围结构的可视化，能够在直接可视化的情况下定位和放置经导管瓣膜，可以通过更好的瓣膜稳定性降低显著瓣周渗漏的风险。

TMVR围术期所需要的成像技术

超声心动图

TMVR的成功依赖于多模态影像学评估和指导，其中超声心动图在围术期起重要作用。目前，二维超声心动图仍是识别二尖瓣疾病类型和严重程度分级的标准方式，可提供关于左右心室大小、功能及肺动脉压、二尖瓣瓣环环、环状钙化、瓣下结构等有价值的信息。

手术过程中，经食管超声心动图可引导定位心尖穿刺位点；而对于股静脉-房间隔路径，经食管超声心动图可更好地掌握房间隔的解剖结构及与二尖瓣间的关系。瓣膜植入时，全程采取二维联合三维超声引导可实现对瓣膜的精准定位，同时还可以重点评估以下几个方面：如瓣膜的锚定、瓣膜功能、瓣周密封性、左心室流出道、左右心室功能以及是否存在并发症等。

多排螺旋CT（MDCT）

MDCT检查可分析瓣环的大小与人工瓣膜的尺寸，了解环内钙化的程度和形式，对手术至关重要。MDCT优势在于采集高分辨率数据后可进行三维重建，从而对心脏形态进行详细可视化，同时对LOVT的描述提供了相关附加信息，因此成为超声心动图评估二尖瓣反流时不可替代的辅助手段。与超声心动图相比，MDCT的劣势在于时间分辨率较低，不能实时成像，因此对于薄的、可移动的组织（如腱索和瓣叶）显影较有限。另外，应用MDCT还需要考虑辐射暴露和碘造影剂使用等因素。

TMVR术后并发症有哪些？

LVOT梗阻

LVOT梗阻是TMVR治疗的主要并发症。据报道7%～9%的TMVR中存在LVOT梗阻，伴有 二尖瓣环钙化患者的LVOT梗阻率高达11%。

血栓形成 

TMVR受试者与外科手术患者相似，都面临着瓣膜血栓形成和血栓栓塞事件的风险。与外科二尖瓣置换相比，较大的TMVR瓣膜可增加血栓形成的风险。依据现有临床经验，TMVR术后前3个月服用维生素K拮抗剂较为合理。

瓣周漏 

瓣周漏是瓣膜置换后特有的并发症，多由瓣膜位置异常引起。TMVR后需要封闭的瓣周漏患者约为3. 5%，瓣周漏患 者会发生溶血的概率约3%。外科手术一直是治疗瓣周漏的主要方法，治疗效果明显且成功率高，但手术技术难度大、并发症多、病死率高。

TMVR技术存在哪些挑战？

二尖瓣是动态、不对称的，具有鞍状环的复杂瓣下结构，个体差异性较大，且容易受到多种病理的影响，导致反流和/或狭窄。

二尖瓣反流通常分为功能性二尖瓣反流、退行性二尖瓣反流或二者合并存在。每种反流的治疗选择是不同的。复杂的解剖结构和疾病过程使人工瓣膜的输送、定位、锚定和密封困难增加。此外，二尖瓣位于主动脉瓣和左室流出道附近，左室流出道梗阻是TMVR的潜在并发症，与预后不良相关。目前，通过术前间隔酒精消融和二尖瓣前叶撕裂术可降低左室流出道梗阻的风险。

早期TMVR主要是通过经心尖的路径，因为这是到达二尖瓣的最直接路径，同时也是一种相对有创的路径，在经导管主动脉瓣置换术中，其发病率和死亡率都很高，研究显示，经股静脉-房间隔路径和经心尖路径置入成功率相似，但前者病死率略低。因此，尽管经股静脉-房间隔路径存在手术操作和工程学设计上的挑战，但仍是TMVR的优先选择。

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排版/编辑：医心编辑部