支付方式改革下，基金监管将发生哪些变化？

DIP付费方式可以实现基金更加精细化、科学化的管理，并能够正向激励医疗机构内涵式发展，让患者获得更具性价比的医疗服务。但我们也要意识到，支付方式改革给基金稽核带来了很多新的课题与挑战。本文以按病种分值付费（DIP）为例，分析付费机制改革对稽核工作带来的变化与影响。

DIP改革带来的稽核变化

支付方式改革下，定点医疗机构的违规行为会发生转变，医保基金的监管环境与监管策略也会随之变化。

一是执法边界从清晰变得模糊。

“法无授权不可为，法定职责必须为”，这是依法行政的基本准则。医保部门的稽核工作红线，就是判断定点医疗机构、参保患者是否存在违法违规使用医保基金的行为。笔者在实践工作中发现，郑州市实行DIP付费改革后，定点医疗机构为攫取利益，可能会刻意降低成本而让患者自费购买药品、耗材，增加患者自付负担。这类虽未使用医保基金却又是切实影响患者切身利益的行为，让本来清晰的执法边界变得模糊。对此类行为是否监管、如何监管，考量的不仅是一线稽核人员的执法能力，还包括医保行政部门对依法执政理念的认知。

二是监管重点从“不该用却在用”向“该用却没有用”转变。

实行DIP付费后，定点医疗机构为获取更多利润，必须控制医疗成本、提高运营效率，选择价值成本比更高的优势病种，以保持机构在区域内的相对优势，进而获得更多收益。在这一基本逻辑下，定点医疗机构违规手段将出现一些新变化。

首先，包括过度诊疗、过度检查、重复收费、超量开药、串换药品等在内的“不该用却在用”的违规行为将不会再为定点医疗机构带来任何收益，此类违规行为将逐渐减少。

其次，因某一病种收益相对固定化，易出现定点医疗机构服务不足、追求手术治疗、费用转移等问题。尤其是定点医疗机构为了规避“成本支出大于医保收益”的风险，易出现让患者自费购买医保目录内药品、耗材等问题。此等“该用却没有用”行为会增加群众看病负担，引起群众对支付方式改革的质疑，并将造成恶劣的社会影响和政治影响，需要医保部门加强关注。

三是监管依据将从以法规为主向协议监管和法规并重转变。

DIP付费是发生于基金经办机构与基金使用机构间的一次支付方式调整，而维系这种调整的天然法定文件就是协议。相较于《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）等政策法规，协议具有更强的时效性、主动性和灵活性。因此，在遵照《条例》的大背景下，按照协议抓医保基金监管，不仅有利于降低监管成本，还有利于降低执法风险（包括无法可依的风险、违规金额不易计算的风险）。因此，医保部门在开展医保监管工作时要牢牢抓住协议做文章，围绕协议抓管理。

四是监管时机将从事后监管向事前、事中监管转变。

过去的医保稽核工作主要针对入院患者已完成的住院行为，按照“数据筛选疑点—病案验证疑点”的步骤进行检查。支付方式改革后，“疾病诊断+治疗方式”的核心就是病案首页诊断和手术，一个病案是否符合医保规定，关键就是要看病案首页的编写，特别是病种的确定。因此，医保基金的监管时机必须前移，要督促定点医疗机构加强信息化建设和病案室建设，从源头上解决病案入组的各类问题。

付费改革下的基金风险与应对策略

一是诊断升级。

DIP付费后医疗机构为追求得分，在确定诊断时有可能向症状相似但分值更高的疾病靠拢，发生诊断升级。

二是分解住院。

DIP付费后，某种疾病的费用超过平均水平一定比例后，其获得的分值并没有增加，定点医疗机构的收益较此前会有所减少。为控制单次住院费用，机构可能让病人出院再入院，以规避单次住院费用过高的问题。这一行为也会增加患者的医疗费用负担。

三是低标入院。

部分定点医疗机构受医疗服务能力所限，为获得更多的分值，可能收治未达住院标准的患者。

四是服务不足、推诿患者。

定点医疗机构为减少支出成本，可能会减少服务项目，出现服务不足的问题，甚至对于病因不确定或病情复杂的患者，机构还可能会推诿患者。

五是限制新技术发展。

由于目前DIP付费没有与治疗效果深度挂钩，因此定点医疗机构可能会限制一些费用较高的新技术的使用。

六是追求手术治疗。

需手术的病种分值普遍高于非手术病种，对既可手术也可保守治疗的疾病，定点医疗机构可能诱导患者进行手术治疗。

七是费用转移。

医疗费用较高的患者，定点医疗机构可能会诱导患者将医保政策范围外费用转移到门诊或零售药店，这样既能降低当次住院总费用，又可以相应提高当次基金实际支付比例。

八是欺诈骗保。

定点医疗机构通过伪造病案、虚构诊疗项目等手段，骗取医保基金支出。

在笔者看来应对上述风险的策略有五。

一是加强监管。

通过分析病案中支付费用、医嘱等内容，反推诊断结果是否正确，并依据支付方式特点完善智能监控规则。

二是加强对技术规范中分解入院、低标入院实际应用的研究

对同一患者在同一家医疗机构14天内二次入院进行预警，对二、三级定点医疗机构收治的低于病种平均病例分值50%以下的病例进行预警。

三是对某一定点医疗机构中收治数量较多的病种进行大数据分析。

通过研究其收治主要病种的纵向历史费用及横向同级别医疗机构费用，对费用差距较大的病案进行预警并做进一步研判。

四是鼓励定点医疗机构推选出临床应用效果明显的新技术

并对采用这些新技术的病例进行激励加成，以促进新技术、新成果应用。

五是建立考核机制。

根据医保付费特点建立考核机制，对医疗机构可能出现的问题和风险点进行重点监管，对查实的问题加重处罚，确保改革规范平稳运行。

三管齐下提高基金监管成效

一是要做好相关制度设计。

要进一步完善支付机制设计，让数据可以更加真实地反映定点医疗机构使用基金的实际情况，防止出现因系统设计不科学而导致的基金实际支付额过度增长或减少，进而导致参保患者、定点医疗机构对支付方式改革的排斥。同时，也要多倾听参保患者、定点医疗机构和专家声音，及时对系统运行的相关问题进行动态调整。

二是要加强知识学习和问题研究。

既要从底层逻辑层面研究支付方式改革的基础架构，分析、预测改革对稽核工作的影响，也要从法理层面研究医保协议与《条例》的内在关联，探索改革环境下定点医疗机构违法违规行为的解决方案，更要从医学层面研究患者临床表现和病种分组的关系，提高医保部门对定点医疗机构非正常病种分组的鉴别能力。

三是要进一步完善基金使用监管体系。

进一步加强基金监管制度建设，适当出台或增补针对新型支付方式改革下的监管文件，避免定点医疗机构发生问题后医保监管部门陷入于情不善、于理不通、于法无依的境地。加强部门联动，围绕数据预警及分享、案件移交、整改处置三个环节，建立起医保经办部门和稽核部门的联动机制。在现有的智能审核平台增加针对相关新型支付方式的规则设定，加强对医疗机构年出院总人次增长率、次均住院费用增长率、参保患者住院自费费用占比增长量、参保患者重复住院率等指标的综合分析。

原标题：DIP付费下基金稽核的变化与应对

来源 | 中国医疗保障

作者 | 郑直  郑州市医保基金稽核中心

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