DRG/DIP付费下，临床诊断如何规范书写？

由于DRG/DIP分组与付费的数据核心是疾病诊断与手术操作，那么疾病诊断与手术操作信息填报的准确性就显得至关重要。相对于手术操作而言，临床对于同一疾病的认识差异会相对较大一些，临床诊断名称也与各位临床医师的书写习惯有关。于是，部分临床医师为了满足DRG/DIP付费的需要开始发生一些“变异”行为？

一、临床诊断变异

1、东施效颦

临床医师为了更好准确地实现疾病编码，也达到DRG/DIP入组成功的目的，直接从病案编码库中选取诊断名称书写临床诊断。也就出现了部分分类诊断名称，而非专业临床诊断名称的临床诊断。

如：临床诊断“骨的佩吉特病，其他的”。

2、指鹿为马

由于不同疾病的分组与付费标准不一样，也会出现一部分临床医师根据DRG/DIP分组与付费标准进行临床诊断，与实际病情出现偏颇的情况。

如：曾经笔者看到一家医院的梨状肌综合征较腰椎间盘突出的病例更多，后来一看发现并不是病人真的更多，而是梨状肌综合征的支付标准更高。

3、无中生有

部分临床医师为了使得患者入到权重/点数/分值更高的DRG组/DIP病种，将一些临床诊断依据不充分甚至无临床诊断依据的诊断予以诊断。

如：前段时间，笔者到某医院进行检查，发现相应的临床诊断缺乏诊断依据与病程记录说明。

二、怎么做？

1、刘爱民主任在一次培训中提到：解决医师不会写疾病诊断的方法就是不向医师提供分类诊断库。

2、以上三种行为，不仅容易被医保检查认定为高编高套行为，还存在医疗安全与医疗质量管理的风险，甚至还会引起医疗纠纷，所以切莫为之。

3、在笔者看来，临床诊断的书写一定是按照《诊断学》与《病历书写》等规范的要求书写临床诊断，而非参照编码字典库选择临床诊断名称。

4、临床诊断名称书写尽可能体现ICD-10的分类要素，这样不仅有助于明确临床诊断细节，也有助于临床诊疗，更有利于病案编码员实现准确编码。

5、病历记录是DRG/DIP付费以后医保检查的重点对象，核查疾病诊断与手术操作是否真实可靠。在临床诊断一定要注意诊断依据的充分以及一定要在病程记录有记录，否则均容易被认定为诊断依据不足形成的高编高套行为。

6、临床诊断与ICD编码犹如两种不同的语言，各有各的规范、各有各的标准。

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