【病案分享】临诊一得

近日临床中遇到这样一个病例，和大家分享一下。这是一个下午，临近下班了，一位中老年女性患者，在门口徘徊再三，进门后面露踌躇之色，欲言又止，似有什么难言之隐，见此情形，我赶紧叫其坐下，问其有什么不适。患者镇静片刻后说，近半年来有一件尴尬的事，经常会出现小便失禁，咳嗽或用力过度则遗尿，因羞于启齿亦未就诊，近日症状越来越重，生活中造成很多不便，出门买菜买东西都有了思想负担。我安慰她说：＂这种情况在中老年女性中不罕见，把您具体情况讲一下，我来帮助您＂。 原来患者李女士三年前体检发现右肺上叶结节，直径约 1.5cm ，形态不规则，在医生建议下做了切除，病理是原位癌，未发现其他部位侵犯，术后定期检查未见复发及转移，自觉十分庆幸。但术后体质变差，经常出现感冒，咳嗽，上楼及快走即觉短气，乏力，胸闷，腰酸，经常怕冷，近半年出现小便失禁，去年新冠康复后，上述症状加重，目前时有咳嗽，白痰，稍咳重即遗尿，闻水声即欲小便，伴短气，乏力，时有小腹坠重，腰酸，夜尿频，畏寒，下肢沉重，舌淡胖，苔白厚，脉沉，双尺脉微弱。  

辨证：肺脾肾虚，中气下陷  

治法：温补肺肾，健脾升阳  

方药：补中益气汤合四神丸加减，方药如下：  

生芪三十克，党参十五克，当归十克，白术三十克  

陈皮十克，山药十五克，桔梗六克，杏仁六克  

升麻六克，柴胡十克，补骨脂十克，吴茱萸六克  

肉叩六克，五味子六克，桂枝十克，甘草六克  

水煎服，日一剂    3剂  

二诊：药后短气，乏力，咳嗽，腰酸较前减轻，余症减轻不明显，上方加制附子十克，继服3剂。  

三诊：药后自觉畏寒、腰酸较前明显减轻，偶咳，咳嗽较重时仍有尿失禁，但自觉较前好转许多，仍觉小腹坠重。上方加薤白三十克，继服3剂。  

四诊：药后诸症均较前好转，咳嗽遗尿基本消失，偶有腰酸，长时间劳作后仍觉乏力，小腹下坠感明显减轻，故改用中成药补中益气丸合金匮肾气丸善后。

体会

该患者以咳而遗尿为主症就诊，这种病在中老年妇女中其实并不鲜见，女性尿道短而直，青年女性生育后，及中老年妇女盆底肌肉松驰，咳嗽或打喷嚏时腹压增大，就会出现漏尿现象。中医对于本病的认识很早就有记载，《内经》说:"五脏六腑,皆能令人咳,非独肺也."又说:"膀胱咳之状,咳而遗尿."咳而遗尿症,古称"膀胱咳".对于此病的病机多责之于肺，脾，肾三脏，缘由脾肺气虚，肾气亏损，司摄失常。脾胃虚损，化源不足，肺气亦虚，宣肃失常，痰湿乃生，故病咳嗽，日久母病及子，肾气亦亏，肾司二便，与膀胱相表里，肾虚则司摄失常，膀胱失约，且咳嗽气降下压膀胱故而遗尿，故治疗此证：亦当从肺脾肾三脏入手施治。

该患者既往曾有肺部手术史，术后即觉短气，胸闷，乏力，经常感冒，时有咳嗽，脾肺气虚可知，复感新冠，肺气更虚，咳嗽日久，出现咳而遗尿，恶闻水声，下腹坠重，腰酸肢重等症状，系肺咳日久，累及肾脏，母病及子，故首诊给予补中益气汤加山药以补脾肺之气，配四神丸温肾助阳，加桔梗、杏仁、陈皮化痰止咳，桂枝化气行水，五味子酸收敛肾固脬，用药后初见成效，但畏寒无明显减轻，考虑患者尺脉沉弱，命门火衰，二诊加制附片始见功效，畏寒大减，三诊给予薤白三十克系考虑患者舌胖，苔白，身重，湿气重。薤白一药，味辛、苦，性温，归心、肺、胃、大肠经可以通阳散结，行气导滞，为治疗胸痹心痛，泻痢后重等病的要药，前人经验对于湿阻下焦，气机不利引起的小腹坠重有殊效，取其性温，味辛，行气化湿之功，加用此药后患者坠重之感得以迅速改善。

在临床中我们会经常遇到新的病症，需要解决新问题，只要我们运用中医理论，四诊合参的方法，把握病机，准确辨证，合理用药，有的放矢，就会取得满意疗效。

赵鹏程

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科

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