【医疗动态】天津医科大学第二医院开展2023年MDT病例讨论会（二）

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。2023年第二期由重症医学科对“多学科联合精准治疗重症感染病例”进行分享。

重症医学科王金莹医生汇报病例

病例分享 

患者男性，43岁，主因“发热3周，右足红肿疼痛伴感染2周余”，以“糖尿病足 右足软组织坏疽伴感染”收住我院血管外科。既往糖尿病史3年，从未控制血糖。入院时右足肿胀，内踝破溃，皮温高。血管外科第一时间予右足切开引流，并进行抗感染治疗。

患者入院后虽经外科手术切开引流，使用广谱抗生素，但病情进一步恶化，患者持续高热，体温40℃，伴血压下降，神志淡漠，实验室检查提示血常规白细胞高达32*109/L，血小板急剧下降至12*109/L，同时伴有乳酸增高2.9mmol/L，患者病情危重，遂转入ICU进一步治疗。

为尽快控制病情，医生选择亚胺培南西司他丁联合达托霉素抗感染治疗，在使用抗生素治疗前，积极完善血培养、右足分泌物培养、及血NGS（二代宏基因测序）寻找病原学；积极完善影像学检查明确感染灶。

经检查，患者全身多部位感染灶，累及肺脏、肝脏、腰大肌、前列腺及肛周会阴部。经泌尿外科、肛肠科、骨科及胸外科MDT后，对患者实施了会阴部感染探查术+腰骶部感染切开+VSD引流术。术后，患者血培养、右足分泌物培养的结果均分析为肺炎克雷伯菌，同时血NGS亦提示为肺炎克雷伯菌，且含有高毒力基因。

患者的病情并没有随着会阴及腰大肌的引流，以及敏感抗生素使用而得到有效控制，依然高热达39℃，复查相关影像学提示：腰大肌及会阴部的感染病灶在引流后有明显吸收，然而肺部感染持续加重，前列腺感染也依然存在。与此同时，患者右足虽然每天换药，但是病变范围仍在持续向上蔓延，更严重的是右足远端出现了坏死迹象，急请血管外科、泌尿外科会诊，经讨论对患者实施了右下肢截肢术+前列腺穿刺引流术。

术后，患者的体温情况依旧不见改善。在动态肺部影像学检查中，患者的肺部情况越来越严重，肺脓肿、肺不张、气胸，并且出现脱机困难的情况，在经过胸腔闭式引流、气管切开后，最后不得不再次找到胸外科，胸外科团队与影像科反复研究患者影像特点，最终行胸腔镜检查并清理肺部感染病灶。此次手术干预后，患者的体温情况终于有所好转，复查的影像学多部位感染病灶均得到了充分吸收，抗生素治疗降阶梯，停止使用亚胺培南西司他丁，改为左氧氟沙星抗感染。

然而，新的问题又再次出现，患者出现了右侧偏瘫，再次紧急检查头部MRI。

与神经外科沟通后，暂无需手术干预，调整抗生素，选择可透过血脑屏障的美罗培南，并加大剂量为2g Q8h抗感染。

历经2个月，经过ICU、血管外科、肛肠科、泌尿外科、骨科、胸外科、神经外科等多学科联手，患者病情终于得到有效控制，平稳好转出院。

专家解读

与会专家从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

ICU 刘毅主任医师

患者青年男性，既往糖尿病史，未规律控制血糖，本次急性起病，以发热、右足皮肤红肿破溃为主要临床表现，实验室检查血常规白细胞、PCT、CRP等炎性指标异常增高，入院后病情快速进展，血压下降，神志淡漠，伴血小板急剧下降，同时血乳酸增高，血流动力学不稳定，虽经大量补液扩容后仍需血管活性药维持血压，根据Sepsis 3.0定义，感染导致脓毒性休克诊断明确。在临床上，当遇见休克病人时，首先需对休克类型进行鉴别，包括低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克及感染性休克。本病例患者感染因素显而易见，故诊断相对容易。针对感染性疾病，明确感染灶及病原学是首要任务，同时早期、准确、充分的抗感染治疗十分关键。

 感染疾病科/风湿免疫科杨惠芬主任医师

皮肤软组织感染轻者如疖痈，可以局部抗生素涂抹；重症如丹毒，需考虑皮肤软组织感染常见致病菌，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，在抗生素的选择上应以覆盖革兰氏阳性球菌为主；该病例初始虽为皮肤软组织感染，但病情持续恶化，已进展为脓毒性休克，在抗生素的选择上，除需覆盖常见的G+球菌外，同时亦需覆盖致病性强的G-菌，而且在考虑阳性菌的同时，还需注意，是否有耐药金葡菌可能。所以该患者的初始抗生素选择上，需重拳出击，全面覆盖。

骨科王凯主任医师

泌尿外科刘冉禄主任医师

血管外科李艳奎主任医师

胸外科关志宇主任医师

神经外科李宏主任医师

 医学影像科夏庆来主任医师

与会专家就患者多部位感染灶的清除时机、手术指征等方面提出明确建议，并就患者的影像学特点及脓肿的鉴别诊断进行解读。

副院长陈兵

该病例为一例重症感染病例，罪魁祸首为高毒力肺炎克雷伯菌。目前，高毒力肺炎克雷伯菌的感染率并不低，与普通肺炎克雷伯菌存在一定区别，首先，普通肺炎克雷伯菌常发生于高龄、长期卧床或住院的免疫力低下患者，而高毒力肺炎克雷伯菌可以感染无基础疾病的患者，甚至年轻人群。其次，高毒力肺炎克雷伯菌感染多以原发性肝脓肿为首要症状，并能全身播散。最后，合并菌血症患者病死率高。所以，在临床上遇到糖尿病基础、肝脓肿病人时，需警惕高毒力肺炎克雷伯菌感染的可能性。该病例临床特点为重症感染、脓毒性休克，全身多部位出现脓肿，累及前列腺、骶尾深筋膜、肝脏、肺脏、颅脑等，缩短感染病原菌明确时间，及时有效清除感染病灶以及早期、准确、充分的抗生素使用是该患者获得良好预后的关键，这有赖于全院相关科室的通力合作，同时也体现了大型综合性三甲大学医院的诊疗实力。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 重症医学科

编辑丨党委宣传科

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