病例分享丨术中ST段压低引发的思考

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕胡慧敏

本文由“麻醉课堂”授权转载

病例摘要

01基本情况

现病史：患者2月前出现右上腹痛，常在进食油腻食物后出现，呈间断性刺痛，向左侧及后背部放射，拟“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院。

既往史：高血压20年，最高达270/170mmlg，目前服用降压药硝苯地平，血压控制在120/70mmlg水平；糖尿病6年，皮下注射胰岛素，血糖控制满意。

查体：体温 36.1℃；脉搏 90次/分；呼吸16次/分；血压106/68mmHg；

入院诊断：

1.胆囊结石伴胆囊炎
2.高血压病3级(极高危)
3.2型糖尿病

拟行手术：腹腔镜胆囊切除术切除术。

02术前检查

心脏彩超：左室下壁、后壁运动稍减弱；左房稍大二、三尖瓣少量反流；室间隔基底段增厚；EF66%。

心电图：室性早搏；ST段改变；左室肥大。

肺功能检查：中度混合型通气功能障碍；弥散功能中度障碍；可逆试验阴性。

检验报告：超敏肌钙蛋白T 27.7ng/L；脑钠肽1777.0pg/ml;

事件经过

17:05  患者入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。HR:102次/分，BP:137/88mmHg，SpO2:99%。

17:25  麻醉诱导：充分预充氧后，静注咪达唑仑2mg，依托咪酯16mg，舒芬太尼25ug，维库溴铵10mg，插入气管导管行机械通气。麻醉维持：七氟烷，环泊汾，瑞芬太尼。

18:15  心电图ST段显示ST段-0.26。

18:35  予以硝酸甘油0.2ug/kg/min泵注，血气分析。

18:55  ST段回升至-0.21。

19:15  ST段回升至0.12。

19:30  术毕清醒拔管，安返病房。

术后常规抗炎抗感染治疗，心电监护显示ST段无异常，数日后出院。

思考讨论

01患者因素

1.术前心电图显示ST-T改变，左室心肌肥大，室性早搏。

2.高血压三级、极高危，糖尿病基础疾病，肺功能不良是冠心病与心肌缺血的危险因素。

ST压低定义：

关于ST段压低的诊断标准：到底应为0.05mV还是0.1mV，查阅《黄宛临床心电图学》、《心电图学》（郭继鸿 著），五年制、八年制内科学教材，近年历版ESC、ACC/AHA、及我国稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及非ST抬高心梗指南、及国内外相关学者论著标准目前还未统一。

02心电图讲解

Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形。

根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知 I=VL-VR, Ⅲ= VF-VR，Ⅲ =VF-VL,所以得I+Ⅲ=Ⅱ；

Einthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错。

03ECG十二导联

各国公认的是应用已久的常规12导联体系：

1903年，Einthovcn发明的标准导联I、Ⅱ、Ⅲ。

1940年，Wilson与1942年，Goldberger完善的加压肢体导联aVR、aVL、aVF与胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6。

04心电监护

心电监护是一种模拟导联

3个电极：只有三个模拟EKG导联，模拟导联I、II和III。

5个电极：可产生12导联模拟EKG，可模拟I、II、III导联和AVR、AVL、ALF。当心前区导联放置在V1-V6的不同部位时，会生成相应的模拟V1-V6心电图。五导联ECG可以辅助诊断复杂心律失常。但是由于缺乏胸导联，五导联ECG的心肌缺血敏感性不高。

05ST段改变

ST段水平型压低是指压低的ST段与R波顶点垂线的夹角=90°，呈水平型。正常时ST段应在基线水平上无偏移，但可允许轻度向上或向下偏移。向下偏移时Ⅲ导可达0.1mv，其它导联不得超过0.05mv，超过上述范围的水平型ST段下移，特别是伴有其后的T波倒置，均为诊断心肌缺血的有力证据。如有动态的ST-T改变，则可有把握地诊断为冠心病心绞痛发作。

ST段下斜型压低是指压低的ST段与以R波顶点垂线的夹角>90°，呈下斜型。此型诊断心肌缺血的意义不如水平型ST段压低，但意义也比较大。此型尚可见于心室肥厚、束枝传导阻滞、洋地黄效应等继发性心肌缺血。

压低ST段上斜型压低又称J点型压低，是指压低的ST段与以R波顶点垂线的夹角<90°，呈上斜型(见图13-3a)。一般来说，j点型st段压低的临床意义较小，常为生理性的，特别是在心动过速时。

总结

01心电图导联安装方法

为外科病人安装导联的电极时，需要考虑到手术的实施类型，比如手术的部位、消毒的范围等： 

一般腹部手术、四肢或颅脑部手术，按照常规摆放即可，或稍微调整电极所在位置，达到既不影响手术操作又可满足监测的要求； 

对于开胸手术，可以将电极移至胸部侧面或背部； 

使用外科电刀设备时，为减少伪差为ECG波形的影响，可以将电极放置在左、右肩部，靠近腹部的左右侧，而胸导联可放在胸部正中的左侧，要避免将电极放在上臂，否则ECG波会变得很小。

警告：

当使用外科电（ES）设备时，将ECG电极放在ES接地板与电外科刀间的中间位置上以避免烧伤。电外科设备的电缆不能与ECG电缆缠绕在一起。在使用外科电（ES）设备时，千万不可将电极放在靠近外科电设备的接地板上，否则ECG信号上将会有大量的干扰。

02特殊心电图判断

对于评价心肌缺血来说，ST段是QRS波群中最重要的成分；

临床医生放置ECG电极的精确程度可能是唯一最重要的影响ECG临床使用的因素；

下壁导联（II、III、aVF）可以很好地观察P波形态，有利于心律失常和传导阻滞的诊断；

电解质异常通常会导致ECG复极化（ST-T-U波）的改变；

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END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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