全球首部左心瓣膜术后三尖瓣反流诊疗专家共识发布，要点一文掌握！

根据《Reviews in Cardiovascular Medicine》杂志在线发表的专家共识，针对左心瓣膜术后孤立性三尖瓣反流（iTR-LSVS），该共识对其发病机制、术前评估、手术干预指证、外科手术、介入手术以及术后管理等方面进行了全面总结。该共识由复旦大学附属中山医院的王春生教授和魏来教授牵头，中国多位专家参与撰写。这是全球首部关注左心瓣膜术后三尖瓣反流诊疗的专家共识，其中引用了许多中国团队的研究成果。该共识对于未来的三尖瓣手术临床实践具有重要的参考价值。本文整理了该共识的要点，供读者参考。

发病机制

三尖瓣反流（TR）通常是由左侧瓣膜疾病导致的继发性病变，而非原发性病变，因此长期以来对三尖瓣的重视程度较低。一般认为，治疗左侧瓣膜疾病会导致TR自发减轻或消退，但越来越多的证据表明，在接受左侧瓣膜手术（LSVS）后，部分患者的TR可能仍然存在，甚至恶化。

iTR-LSVS的发病机制非常复杂，目前仍不完全清楚。其中可能涉及的机制包括：

（1）左侧人工瓣膜或瓣环的开口面积过小，导致相对狭窄、左心房压力增加、肺动脉高压、右心室扩张和功能性二尖瓣狭窄。

（2）持续性房颤导致右房和三尖瓣环扩张。

（3）风湿性病变累及三尖瓣的小叶，导致小叶增厚、挛缩、融合和器质性病变。

（4）轻度或中度TR在之前的LSVS期间未进行治疗，或者三尖瓣修复手术未使用瓣膜成形环。

（5）起搏器导线穿过三尖瓣可能引起TR。

（6）伴随的冠状动脉疾病可能在TR的进展中发挥作用。

针对晚期TR的潜在机制，本专家共识提出以下建议：

（1）在可能的情况下，首选三尖瓣修复术。

（2）选择尽可能大的人工瓣膜。

（3）对于轻度或中度三尖瓣关闭不全和瓣膜环扩张的患者，应考虑进行三尖瓣修复手术。

（4）对于存在房颤的患者，建议同时进行外科消融治疗。

术前评估

建议使用经胸超声心动图评估三尖瓣反流（TR）的严重程度，包括右房（RA）和右室（RV）的大小、功能，以及肺动脉压力。建议采用新的TR分类方案进行评估（详见表1）。缩流颈宽度（VCW）应从胸骨旁四腔和胸骨旁右心室流入视图进行测量，并取平均值。推荐对二维近端等速表面积（PISA）测量进行速度校正，校正系数为VTRpeak/（VTRpeak–Va），其中Va为混叠速度，VTRpeak为TR的峰值速度。对于三维PISA法测量，不需要速度校正。

在心脏外科手术后，右室在纵向上的收缩功能通常会下降，而在径向上得到补偿。单一指标难以准确评估右室的收缩功能。因此，优选测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）和右室面积变化分数（FAC）来评估右心室的收缩功能。当TAPSE＜16 mm和/或FAC＜35%时，表示右心室的收缩功能存在障碍。

表1. TR分类

建议通过右心导管检查评估右心室功能，以准确测量右房（RA）和右室（RV）压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压、心输出量和心脏指数。尤其对于右心室功能不良和严重肺动脉高压患者，术前进行右心导管插入检查是必要的。需要注意的是，超声心动图和右心导管术对于重度TR患者肺动脉压力的估计可能存在一定的不一致性，前者往往低估或高估肺动脉压力。心脏磁共振（CMR）可能有助于测量右室容量和功能。此外，还应进行肝肾功能、凝血功能和全血细胞计数的检查。

如果肺毛细血管楔压超过15 mmHg，应评估左侧瓣膜的功能。对于存在以下情况的患者，考虑是否需要同期进行左侧瓣膜手术取决于患者的具体情况：1）二尖瓣位置存在人工瓣膜上的血栓形成或人工瓣叶活动障碍导致有效开口面积小于2 cm2，或存在中度或重度二尖瓣再狭窄或瓣周漏。2）主动脉位置存在严重的人工瓣膜狭窄或反流。

在术前进行风险分层对于患者选择至关重要。目前的STS评分和EuroSCORE II评分不适用于孤立性三尖瓣手术（iTVS）。虽然有一些模型专门用于iTVS，例如临床风险评分、TRI评分和MELD评分，但由于TR的异质性较高，不同病因导致不同的预后，这些模型的价值仍不清楚。因此，对于iTR-LSVS患者，需要进行全面的术前评估，并建立特定的风险评分模型。这将有助于更好地评估患者的手术风险，并制定个体化的治疗方案。

手术干预指证和时机

根据最近的研究，建议对出现以下情况的患者进行手术干预。

1. 严重的TR。

2. 左心室功能正常，射血分数≥50%。  

3. 有右心衰症状，如腹水、外周水肿、胸腔积液、食欲不振，或无症状，或轻度症状，但存在进行性右心扩张和功能障碍。

以下应视为高危情况：  

1. 严重的右心室功能障碍，即TAPSE＜10 mm或FAC＜25%。  

2. 肺动脉收缩压＞60 mmHg或肺血管阻力＞4 wood unit。  

3. 肝硬化或血氨浓度升高。

干预的时机是手术预后的重要决定因素。目前指南没有明确建议。既往LSVS后iTVS的高死亡率一个原因可能是手术转诊的延迟，可能导致不可逆转的右心衰竭。因此，尽管缺乏高质量的随机对照试验，但学界逐渐普遍认为，应在发生不可逆的右心室功能障碍和终末器官损伤前进行早期手术矫正。

外科手术

三尖瓣修复或置换

在选择治疗策略时，需要考虑瓣叶病变和三尖瓣环扩张的严重程度、右心功能和修复的可行性。对于轻度瓣叶病变的患者和具备可靠修复技术的患者，三尖瓣修复术（TVr）是首选治疗方法。TVr技术通常包括瓣环成形术、瓣叶补片技术、缘对缘技术、人工腱索植入等。

对于瓣叶有明显风湿性损伤的患者、右心室和三尖瓣环严重扩张导致严重瓣叶拴系的患者，以及即使进行复杂修复术后也可能出现不确定预后的患者，三尖瓣置换术（TVR）可能是适用的治疗方法。然而，需要进一步的长期随访数据来比较iTR-LSVS患者接受TVr和TVR治疗的结果，以评估两种治疗方法的有效性和预后。

人工瓣膜的选择

关于人工瓣膜的选择在TVR治疗中确实存在争议。目前的荟萃分析显示，在TVR术后，机械瓣和生物瓣在存活率或再手术率方面没有显著差异。然而，在选择人工瓣膜时仍需要考虑多个因素。

由于三尖瓣位置的特殊性，机械瓣膜在该位置上具有较高的血栓形成风险。另外，iTR-LSVS患者通常年龄较大且身体较虚弱，因此对于60岁以上的患者，生物瓣膜可能是更合适的选择。然而，目前的ACC/AHA和ESC/EACTS指南对于在三尖瓣位置使用生物瓣膜的合理年龄并没有明确的建议。

随着技术的进步和三尖瓣瓣内瓣技术的发展，生物瓣膜在年轻患者中的应用可能会增加。但是，为了更好地指导临床实践，我们仍需要更多的研究数据来评估不同年龄患者在TVR治疗中使用生物瓣膜的效果和预后。

手术入路

对于右侧胸腔无明显粘连的患者，可以选择内镜辅助或全内镜手术，通过右侧第四肋间小切口进行手术。在术前建议通过颈内静脉放置临时起搏器导线，使用Seldinger技术通过股动脉插入动脉套管。通过股静脉插管将导管置入上腔静脉，而无需切开或结扎腔静脉。beating-heart技术指的是在不夹住升主动脉的情况下进行手术。通过心包直接进行右心房切开手术。使用真空辅助股静脉引流，维持低于40 mmHg的负压，以清除大部分血液并保持良好的手术视野。手术区域以0.5-1.0升/分钟的流量充注二氧化碳，帮助保持工作区域的视野清晰。对于右侧胸腔有明显粘连的患者，可以采用正中开胸手术。对于需要同时进行左侧瓣膜再次手术的患者，应根据全面的术前评估确定最适合的手术方式。

介入手术

目前，有多种经导管三尖瓣修复和置换系统正在进行临床前或临床试验，并且已经证实了它们的早期安全性和可行性。其中经导管三尖瓣修复系统包括TriClip经导管三尖瓣修复系统（由Abbott公司，美国开发）、PASCAL经导管瓣膜修复系统（由Edwards Lifesciences公司，美国开发）、FORMA（由Edwards Lifesciences公司，美国开发）、TriAlign（由Mitralign公司，美国开发）、Cardioband（由Edwards Lifesciences公司，美国开发）和K-Clip经导管三尖瓣环成形系统（由汇禾医疗，中国上海开发）等。而经导管三尖瓣置换系统包括NaviGate（由NaviGate Cardiac Structures公司，美国开发）、LuX-Valve经导管介入三尖瓣置换系统（由健世科技，中国宁波开发）、Evoque（由Edwards Lifesciences公司，美国开发）等。这些系统代表了不同的技术和方法，为经导管治疗提供了更多选择，以期改善三尖瓣疾病的治疗效果。然而，这些系统仍处于不同的发展阶段，需要进一步的临床研究来评估其长期安全性和有效性。

尽管关于经导管治疗iTR-LSVS的高质量证据相对有限，但已有研究显示，经导管修复术对有症状的严重三尖瓣反流患者是安全的，并且在1年后能够将三尖瓣反流的严重程度降至中度或更低。尽管这些研究并未专门研究iTR-LSVS患者，并且缺乏长期随访结果，但对于有临床症状、手术禁忌或高风险，且解剖条件适宜的iTR-LSVS患者，可以考虑经导管治疗作为一种可行的选择。然而，对于每个患者来说，治疗选择应综合考虑其特定的情况，并且需要与医生进行详细的讨论和共同决策。进一步的研究和临床实践将进一步证实经导管治疗在iTR-LSVS患者中的应用效果和长期结果。

术后管理

术后早期是右心室（RV）衰竭的高危时期之一。术后RV的负荷增加以及围手术期的低氧血症、高碳酸血症和酸中毒可能会加重RV衰竭的情况。患者可能会出现全身性低血压、器官功能障碍和RV充盈压的增加。此外，患者可能出现酸中毒和混合静脉血氧饱和度下降，而肺动脉压力和肺毛细血管楔压的增加取决于左心室功能障碍或术前肺动脉高压的严重程度。

在处理RV衰竭时，确定患者的液体反应性至关重要。对于存在心源性休克和液体超负荷的患者，应尽早开始肾脏替代治疗，并进行液体复苏。去甲肾上腺素或加压素是低血压患者维持血压的首选药物。多巴酚丁胺或米力农可以通过扩张肺动脉来降低RV的后负荷。应避免可能诱发肺动脉高压的因素，并在氧合和通气条件允许的情况下使用小潮气量机械通气。当常规治疗无效时，吸入一氧化氮是降低右心室衰竭肺血管阻力的有效疗法。前列腺素类似物，如伊洛前列素和前列环素，也可作为难治性右心室衰竭的辅助治疗。

结  论

TR会使iTR-LSVS患者的长期预后恶化，因此干预的时机和方法非常重要。一般来说，干预应在右心室衰竭无法逆转之前进行。对于有轻度三尖瓣病变的患者和有望通过可靠的修复技术获得良好预后的患者，推荐进行三尖瓣修复术（TVr）。否则，三尖瓣置换术（TVR）可能是更好的选择。微创技术可以降低手术死亡率和并发症的发生率。不断发展的经导管三尖瓣修复或置换技术将成为未来处理iTR-LSVS患者的选择之一。

参考文献  

Chunsheng Wang, Lai Wei et al. 2022 CMICS Expert Consensus on the Management of Isolated Tricuspid Regurgitation after Left-Sided Valve SurgeryRev. Cardiovasc. Med. 2023; 24（5）: 129 https://doi.org/10.31083/j.rcm2405129    

来源：国际循环