甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第十二期成功举办

2023年5月30日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办的《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第十二期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超15万人次点击量。

本次病例分享会由同济大学附属上海第四人民医院院长熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、陆军军医大学新桥医院李洪教授担任执行主席，陆军军医大学新桥医院王杨医师与甘肃省人民医院张婧医师进行病例分享。苏州大学附属第一医院嵇富海教授，北京大学人民医院安友仲教授，天津市第三中心医院王海云教授，陆军军医大学新桥医院王梁教授，安徽医科大学第一附属医院刘学胜教授。 

#01、开场致辞

熊利泽教授：首先非常欢迎大家能够参加《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第十二期的病例讨论活动。作为甘肃麻醉质控中心主任，阎文军主任一直坚持办这样的活动，今天办到了第十二期，是非常不容易的事。感谢每期给我们提供病例讨论的各个医院，包括麻醉同道和外科的各位老师给我们病例提供的指导意见，尤其感谢我们各位点评的专家，他们在临床上都非常有经验。相信通过线上的病例讨论，大家学习，一定能够促进我们的思维，使我们在以后的重症病人救治，心肺复苏的过程中能够做得更好，为挽救病人的生命、保障病人的健康，做出我们应有的贡献。

李洪教授：非常感谢阎文军主任的盛情邀请，来参加本次的甘肃麻醉质控大讲堂。线上病例讨论的形式非常好，非常适合麻醉学科的工作节奏。今晚熊利泽院长亲自坐镇，国内几位知名麻醉学、重症医学、肝胆外科学大咖齐聚本次大讲堂。两位年轻的医生将要分享两例术中突发危机情况并且抢救成功的案例，这两个病例都非常有特点，也有一些疑点，非常值得我们多学科的讨论，相信今天晚上的大讲堂一定会分外的精彩。

#02 、病例分享1

讲者∶王杨医师 

陆军军医大学新桥医院

题目：《巨大肝癌切除术术中心跳骤停》

病例资料

患者中年男性，59岁。身高166.5cm，体重66.5kg

现病史:

2周前无明显诱因感觉全身不适，体检发现肝占位

5天前，无明显诱因出现上腹部隐痛不适

既往史:

高血压病史7年，长期服用卡托普利，硝苯地平缓释片。血压控制120-140/80-95mmHg

慢性乙肝10年，长期服用阿德福韦酯片

白内障手术史，术后恢复可

戒烟10余年，余无特殊

术前诊断：

1.肝占位病变1.1门静脉瘤栓

2.胆囊息肉

3.门脉高压

4.腹水

5.性肝

6.肺结节待诊

7.高血

8.双眼白内障术后

拟施手术：

全麻下经腹胆囊切除术+左半肝切除术

术前评估:

查体：

发育正常，营养良好，体态匀称，神志清楚，查体合作。腹部正常对称，腹壁静脉无扩张，全腹未触及包块，无舒适体位心肺功能好，可完成日常工作(务农)

辅助检验：

实验室检查未见明显异常

辅助检查：

心电图：正常心电图

心脏超声：未见明显异常

肺部CT：右肺上叶及左肺下叶散在多个硬结灶、钙化灶

麻醉风险评估：

综合评估：ASAII级

患者手术主要风险：

麻醉预案:

麻醉管理:

入室情况：

12:45患者入室，清醒配合。

BP：132/92mmHg，HR：71bpm，SpO2：97%，T36.5℃

BIS97开放外周静脉通道 (22G)

麻醉诱导：

快速静脉麻醉诱导，充分给氧去氮，BIS40左右时明视插入气管导管7.0#,22cm

左烧动脉穿刺，右颈内静脉穿刺置管，CVP7

超声引导下双侧TAP

心跳骤停前手术麻醉情况

血流动力学维持情况：停跳前，心率71-74bpm，律齐。血压波动71-97/5664mmHg。CVP6-10.补液，调整去甲肾上腺素泵注，维持循环稳定。

手术操作：切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝

血气结果、呼末CO2、气道压

电解质

抢救措施

抢救期间血气分析变化：

心肺复苏小结：

电除颤：共计胸外直流电除颤6次

CPR：持续高质量胸外心脏按压37分钟

用药：肾上腺素：26mg，利多卡因：200mg胰岛素：28u，胺碘酮：300mg，碳酸氢钠500ml，味塞米：25mg，葡萄糖酸钙：2g

手术继续进行

稳定期：随着患者微循环的恢复，PH降至6.92，继续输注碳酸氢钠纠正酸中毒。血钾进一步下降。根据血气变化17:50，KCI2g泵注，患者血钾波动明显。内环境变化过程中，患者窦性心律，正常心电图，血压相对稳定

手术小结：

心肺复苏期间BIS28-32，手术操作期间维持BIS40-50

手术时长(含心肺复苏时间) 5小时50分

术中共输注胶体1500ml，晶体2200mI

失血700ml，排尿900ml

术后检查

术后转归:

19:35，镇静带管控制呼吸送回ICU

请神经内科，心内科，呼吸内科会诊，全面评估患者状态。

监护室动态监测血气分析及血糖。逐渐停用镇静药物和肾上腺素。

术后2小时拔出气管插管。

患者清醒，配合。定位定向能力，四肢活动无异常。病理征阴性。

术后当日ICU血气分析变化

继续补钾，输血，补钙，纠正电解质紊乱。患者内环境逐渐好转。过程中患者清醒配合未诉不适。

术后转归

患者术后2小时顺利脱机拔管，拔管后患者平静舒适，情绪稳定。

ICU监护40小时后转入普通病房

术后第3天下床活动，可独立完成个人卫生和上厕所，未见躯体障碍

术后第15天，患者病情稳定恢复良好，顺利出院

病例一讨论问题

王梁教授

陆军军医大学新桥医院

经过对患者病情分析和相关文献研究，团队讨论了患者在肝叶切除中避免过度出血的情况和高钾血症急危重症的处理。通过稳定患者心肌，促进钾离子排除体外的措施应对危急情况。

嵇富海教授

苏州大学麻醉学研究所

本次病例为巨大肝癌切除术，其术中麻醉方案及应对处理措施非常规范。术中患者出现了高钾血症需要综合多方面分析情况，如二氧化碳蓄积酸中毒、钾离子产生过多、代谢慢排出时间长、术前针对高血压药物的干预影响钾离子排出……具体的原因应进一步分析，面对此类情况，需加强监测，早发现早治疗。

刘学胜教授

安徽医科大学第一附属医院

巨大肝癌切除术患者在术中心脏骤停，其原因可能为：1.术中血钾的持续增高和酸中毒；2.患者本身的肾功能欠佳，在用药中会导致血钾升高；3.术中反复地肝门阻断。团队面对这一问题及时维护患者心肺功能稳定内环境，进行脑保护，保障了患者的生命安全。对于患者复苏成功后是否还能进行手术这一问题，结合相关文献，外科医生的判断会更加重要。如果患者的内环境得到了纠正，心脏再次骤停的可能性较小，需要为患者进行二次手术。

嵇富海教授

苏州大学麻醉学研究所

患者在术前的基础血压偏高，术中的血压和平常情况相比，有偏低的现象，在术中需要为患者维持合适的血压水平。

王海云教授

天津市第三中心医院

面对患者高血钾症和酸中毒等引发的心脏骤停，王杨医师讲解了整个抢救和复苏过程，患者恢复良好，值得大家学习。

安友仲教授

北京大学人民医院

想问一下关于本次病例为患者麻醉诱导使用的药物是什么？术中有无采集患者血液标本进行检查？

王杨医师

陆军军医大学新桥医院

术中为患者进行丙泊酚+七氟烷的维持，诱导所用药物也是选用非常常规的方式。在术中未对患者进行血液生化检查，在复苏成功后进行了血液的检查。

安友仲教授

北京大学人民医院

高血钾急危重症的治疗手段主要有三大类：1.稳定患者心肌，静脉钙剂是一线方案，钙离子可迅速对抗钾离子，使心肌细胞兴奋性恢复正常；2.使用静脉滴注胰岛素、葡萄糖或静脉注射碳酸氢钠、β-肾上腺素能受体兴奋剂等促进钾离子进入细胞内；3.使用利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂环硅酸锆钠或透析治疗等方式促进钾离子排出体外。

李洪教授

陆军军医大学新桥医院

在术中未进行血液生化，因无床旁诊断设备，需到检验科送检，妨碍了这块工作的开展，之后有相关病例，院内会总结这次经验观察肝门阻断期间患者的指标变化情况。

阎文军教授

甘肃省人民医院

本次病例中有以下深刻体会想与大家分享：1.在抢救患者时需要用更多地检查证实医生的诊断，也需要足够的人力诊断治疗进行支持；2.麻醉医生会根据院内具体情况来选择是否为患者进行相关的辅助检查；3.因院内实际情况，无论患者转归情况如何，都失去了其中的诊断依据，特别是阻碍了之后的病例分析和麻醉技术持续改进。同时也从本病例中得到了经验，在之后的手术中，我们需要克服困难坚持在手术过程中及时送检。

#03、病例分享2

讲者：李瑞丰医师 甘肃省人民医院

题目：《一例重度肺动脉高压合并血小板减少患者剖宫产术的麻醉管理》

病例资料

现病史:

患者女性，33岁，经产妇，体重: 70kg，BMI: 25.7。因停经8+月，发现血小板降低1月余收住我院，2023.01.16于外院产检时行血常规检查，提示:血小板计数35*109/L，给予强的松片1片/次 tid等药物治疗自诉无心慌气短。

既往史:

2009年主因“1.先天性心脏病2法洛四联症3.房间隔缺损” 行房间隔缺损修补术，法洛四联症矫治术。2015年 在外院行剖宫产分娩一女婴。无药物过敏史，无输血史，否认高血压，糖尿病，预防接种史不详，月经史无特殊

辅助检查：

血栓弹力图:未见异常

产科彩超及腹部彩超:

1.宫内单活胎、头位、晚期妊娠(32w+)

2.胎儿脐绕颈一周(S/D=2.9)

3.肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾超声未见明显异常

心脏彩超 (2.22) :

1.先天性心脏病术后

2.动脉导管未闭

3.右心增大

4.主动脉瓣少量返流

5.二尖瓣少量返流

6.三尖瓣中量返流

7.肺动脉压中度增高 (55mmHg)

8.左室收缩功能正常值范围

9.EF=58%

入院诊断

妊娠35+6周(G;P)

妊娠合并血小板减少 (重度)

妊娠合并先天性心脏病 (室间隔缺损修补术后，动脉导管未闭)

妊娠合并肺动脉高压 (重度)

完全性右束支传导阻滞

妊娠合并子宫瘀痕

妊娠合并重度贫血

胎儿生长发育受限

妊娠合并低蛋白血症

入院会诊

血液科会诊记录

初步印象:妊娠合并血小板减少

检查计划:查自身抗体，免疫功能，贫血三项

处理意见

1.妊娠期继续动态监测血常规、凝血变化 2.若血小板进行性下降，必要时需给予激素、TPO治疗 3.待化验检查结果回报

心内科会诊记录:

初步印象:肺动脉高压

检查计划产后完善肺动脉CTA、肺ECT等检查

处置意见如患者症状较重，给予曲前列尼尔1.25ng/min.kg静脉泵入

血液科会诊记录（2.27）

初步印象

妊娠合并血小板减少，妊娠合并贫血

检查计划

妊娠期监测血常规、凝血变化

处置意见

给予补充造血原料维生素B12、蛋白琥珀酸铁治疗，可应用血小板生成素刺激血小板生长，若仍下降，可应用地塞米松治疗

会诊后产科给予的治疗及治疗后实验室结果如下：

复查心脏彩超（2.27）

双下肢彩超(3.1)：

1.双下肢深静脉形态及血流动力学未见

异常

2.双下肢大隐静脉形态及血流动力学未

见异常

3.双下肢动脉形态及血流动力学未见异

4.双侧腹股沟区淋巴结肿大

5.双下肢皮下组织水肿

MDT-术晨

心内科心肺血管病区:患者目前重度肺动脉高压(高危组)，心功能Ⅲ级，围手术期有急性心衰大出血、猝死风险较大

儿科:患者胎儿未足月，根据B 超提示胎儿较实际孕周小2周，估计胎儿体重1.5kg左右，全麻对早产儿影响较大，需做好复苏淮备，积极抢救新生儿

重症监护室:患者术后转至我科治疗，术后72小时患者心肺功能衰竭，死亡风险较大，需充分做好抢救谁备，告知家属病情

麻醉科: 患者存在重度肺动脉高压，右向左分流麻醉风险高，维持血流动力学稳定是麻醉管理的关键

产科: 患者病情危重，需尽快终止妊娠，围手术期心衰猝死风险较大，术中术后大出血做好备血、必要时抢救治疗;早产儿出生后有新生儿肺炎、室息等其他并发症，出生后续需转儿科治疗。

术前综合评估

一、ASA分级-Ⅲ级

二、NYHA心功能分级Ⅲ级

三、CARPREG评分2分，心血管并发症风险为75%四、肺动脉高压功能分级为Ⅲ级，肺动脉高压风险分级为高风险五。甲颜间距>6cm，张口度>3指，Malampati分级II级六。颈部活动不受限，气管无偏移，脊柱轻微右侧侧弯，胸廓无畸形七。血小板减少，凝血功能正常，血栓弹力图正常

麻醉预案

1.麻醉方式选择腰麻

患者术前肺动脉高压，建议椎管内麻醉

患者血小板13*10⁹/L

患者凝血功能正常，血栓弹力图正常

2.麻醉中监测指标选择

常规5导联心电图，有创动脉压监测，中心静脉压监测，氧饱和度监测，体温Y监测，经胸心脏超声

3.关键点-平稳渡过两个危险期:

腰麻后:控制给药速度，剂量，麻醉平面

胎儿娩出后:避免循环剧烈波动

4.血流动力学管理:

改善右心室容量负荷

降低右心室后负荷

保障冠状动脉灌注和心室之间依赖性纠正低血压维护心室节律和右心收缩功能，提高心排血量药物以外的外科治疗，可使用V-A ECMO

5.避免肺动脉高压危象:

充分吸氧-避免CO2蓄积，避免代谢性酸中毒，充分镇静镇痛-避免应激反应

可选用缩血管药和强心药如血管加压素和去甲肾上腺素(0.05ug/kg.min）缩血管药物同时增加肺血管阻力，可同时应用肺血管扩张药如米力农

6.容量管理

目标:限制入液，容量负平衡

监测: CVP/SVVITTE

手段:调节体位-胎儿娩出时 (头高位)

7.禁用/慎用缩宫素:

缩宫素可直接扩张周围血管，造成低血压，可引起反射性心率增快

胎儿娩出和缩宫素同时应用，使子宫突然缩小，回心血量骤增;替代:子宫内球囊压迫止血，持续按摩子宫

麻醉管理

麻醉过程

14:35-入室

HR 82次/分 BP 127/67mmHg SpO2 96%

连接5导联心电图

入室动脉血气分析(下肢足背动脉)

开放静脉通道

经胸心脏超声

局麻下烧动脉穿刺置管，局麻下右侧颈内静脉穿刺置管

监测CVP

泵注血管活性药物: 新活素 30ug/h; 左西孟旦 0.75mg/h;去甲肾上腺素 0.03ug/kg.min

吸氧3L/分

15:00-实施麻醉

HR 88次/分 BP 107/51mmHg SpO2 99%

腰麻穿刺成功:

药物配方:10%G.S1ml+布比卡因2ml蛛网膜下腔给药量:布比卡因10mg

阻滞平面: T8水平

生命体征:HR85次/分 BP 134/75mmHg SpO2 99%

头部抬高45°

16:10-胎盘娩出

HR 86次/分 BP 100/60mmHg SpO2 95% CVP 3cmH2O

处理:

胸部加压

持续泵注血管活性药物: 新活素 30ug/h; 西孟旦 0.75mg/h; 去甲肾上腺素 0.03ug/kg.min

吸氧6L/分

动脉血气分析

处理:

1.动脉血气分析

2.容量负荷试验

3.分次推注去甲肾上腺素(16:15静脉推注去甲肾上腺素8ug;16:21静脉推注去甲肾上腺素8ug;16:22静脉推注去甲肾上腺素 16ug)

4.输注红细胞0.5U

5.停用新活素，左西孟旦 0.25mg/h，去甲肾上腺素0.12ug/kg.min

17:00-手术结束

HR 74次/分 BP 124/60mmHg SpO2 100% 

处理:

术后经胸超声

血管活性药物输注

左西孟旦 0.25mg/h，去甲肾上腺素0.12ug/kg.min

平稳送往ICU

出室前经胸心脏超声

麻醉总结：

麻醉总时长:2h

手术总时长:1h

总入量:630ml

红细胞0.5U (100ml)血小板1.5U(330mI)晶体200ml

总出量:1200ml: 尿量200ml出血量

1000ml

术后PCIA

病例二讨论问题

李洪教授

陆军军医大学新桥医院

从本次病例中，从手术时间、医生的疲劳程度、反应速度、人员的充裕度来讲，充足的术前准备和术前评估对患者的治疗极为重要。患者在血管麻痹和容量不足两个因素叠加的情况下导致严重的过敏性休克。所幸团队反应及时，成为抢救成功的重要因素。

嵇富海教授

苏州大学麻醉学研究所

患者血红蛋白水平升高，血细胞压积较高，可能与患者长期的二氧化碳蓄积和缺氧有关，也会增加患者血栓的风险。常规要做血气检查时需要排除患者是否存在慢性的呼吸功能不全。在用药时结合患者的病史和用药情况筛选药物，药效和剂量的控制也是保证患者安全的关键。

王海云教授

天津市第三中心医院

在过敏反应期间，判断因何药物引发并进行反复救治，首要选择肾上腺素，严重过敏反应首选肌内注射。目前常用的激素：地塞米松、甲强龙、氢化可的松在使用中主要看侧重点，氢化可的松起效快维持时间短，地塞米松正好相反。为起效快，自然是氢化可的松；但有部分人过敏会二次发作，地塞米松的长效也是可圈可点。而甲强龙，在起效时间和维持时间两方面，表现都是居中。不过，过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，具体如何用药，还是要根据患者病情和实际情况来选择。

刘学胜教授

安徽医科大学第一附属医院

术中的过敏性反应更多以临床诊断来判断，包括心血管系统、呼吸系统、气道峰压的反应，患者皮肤黏膜的体征和症状、过敏性休克的病理生理等，其中气道峰压会更有指导意义。

安友仲教授

北京大学人民医院

院方对患者进行术中监测、各项指标的判断和术中及时抢救。整个惊险的过程和患者良好的恢复状态告诉大家在围术期中需要进行全面分析，懂得“瞻前顾后”进行对比分析。

精彩问题解答

阎文军教授

甘肃省人民医院

患者在抢救过程中得益于TE的监测判断心肌的收缩力及容量问题。在对患者进行2000毫升补液后，有效循环血容量依旧欠缺，那补液的去向如何判断呢？

嵇富海教授

苏州大学麻醉学研究所

这是一个深度问题，涉及毛细血管渗漏，如晚期脓毒症会提到毛细血管渗透综合征，以及输注白蛋白可能会造成渗透，导致更多的组织水肿，更深入的结论还有待文献支撑和实践研究。

阎文军教授

甘肃省人民医院

减少毛细血管的通透性，有基础研究表明，白蛋白的及早补充会维持其完整性，在手术中输注白蛋白的时机合适吗？

安友仲教授

北京大学人民医院

刚开始一般选择以晶体液为主，白蛋白此时输注也较为合适，治疗患者最关键的是肾上腺素的给予。

阎文军教授

甘肃省人民医院

患者在术中所有的检查指向纤溶亢进阶段，后期是否可补充凝血因子或血小板治疗？

刘学胜教授

安徽医科大学第一附属医院

从麻醉诱导到患者出现循环崩溃，要么是麻醉药物引发，要么是患者出现过敏性休克导致的。更多会从最常见的原因考虑。对于患者使用白蛋白或其他晶体，除了心源性休克，无论是液体、晶体或胶体，能够增加有效的循环血容量，都是可以使用的。

#04、大会总结

阎文军教授：感谢各位教授的精彩讲解和讨论，针对两例病例充分分析，在积极的抢救手段和治疗方案中，学习到了很多知识。也从回顾中总结了更多的应对经验，提高了后续的麻醉技术。

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