病例分享（2023.6.12）：两肺多发结节，多为肿瘤性质，为何只切一处？

手术病例分享：

前言：

肺结节多发的太多，怎么随访或处理不同的医生观点会大相径庭。有让三个复查的，有让年度复查的；有让手术的，有让消融的；有建议一网打尽的，有建议抓大放小的；有说高危的，有说低危的……，让病人真的无所适从。医生都意见不一，如何决定由病人自己考虑，这算什么事？当然，这最主要的原因是肺癌诊疗指南中有关多原发肺癌的表述过于笼统，不具体。再加上指南的循证依据来源的研究都是十几年前的，而磨玻璃结节为表现的早期肺癌大量检出则是最近十多年的事，针对这些病例的相关研究还没有到中以影响或根本上改变指南意见的程度。但却有了许多学者、医生进行了相关的研究，并发表文章，也有临床经验的总结。不过仍不能上升到改变指南。针对近十多年来大量发现的磨玻璃早期肺癌想进行有别于传统肺癌的研究，百指南的意见仍基于传统肺癌得出的结论来指导临床，这就是混乱的根源。今天分享的这位结友也是多发结节，来我门诊就诊后，我是坚定建议其只处理主病灶的。

病史信息：

患者，女性，63岁，发现肺结节3年余入院。平时无明显呼吸道症状。肿瘤指标正常。

影像展示与分析：

先看平扫影像：

病灶1：右肺尖混合磨玻璃结节灶，磨玻璃部分的密度较低，中间有实性成分。表面不平，似有分叶征。

病灶2：左肺上叶纯磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，内部有小血管穿行。

病灶3：左上叶微小磨玻璃结节，虽小，但边界清，考虑不典型增生可能性大。

病灶4：右上叶后段实性结节，邻近胸膜有牵拉影响，密度过高，倾向良性些。

病灶5：左肺脊柱旁微小纯磨玻璃结节，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：右上叶后段实性结节伴长毛刺，膨胀性不够。

病灶7：左下叶密度较高的小结节，膨胀性弱，轮廓较清，良性可能性大些。

病灶8：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，边上有血管穿行的样子，肿瘤范畴的可能性较大。

病灶9：左下叶淡磨玻璃结节，边界略显糊，不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：左下叶淡磨玻璃结节，显糊，轮廓可。慢性炎或伴纤维增生，或肺泡上皮增生均可。

病灶12：左下叶实性结节，缺乏膨胀性，毛刺长，考虑良性慢性炎可能性大些。

再看主要病灶的靶扫描重建影像：

病灶9靶扫描：

结节轮廓清，邻近血管有发现分支进入病灶，内部密度欠均匀。

病灶整体轮廓清，内部密度略不均，有微小血管进入。考虑原位癌可能性大，不能完全除外微浸润性腺癌。

病灶2：

密度低，有血管贴边走行，有轻微血管弯征，内部有少许略偏高密度，整体轮廓与瘤肺边界清。

内部有进入的血管发出小的分支。考虑原位癌可能性较大。

病灶1：

病灶磨玻璃成分密度虽低，但轮廓较清，与胸膜之间没有间隙；内部有实性成分；有多支血管进入并穿行。病灶总体给人感觉密度杂乱，比较僵硬。

灶内支气管通气，血管紊乱，密度稍不均，血管穿行明显。

细支气管通气征；血管征与血管穿行；实性成分可见；整体轮廓较清。

表面有细毛刺样征；血管多见；轮廓较清，整体显得僵硬。考虑浸润性腺癌可能性较大，但由于磨玻璃成分的密度低，微浸润性腺癌也不能除外。

病灶7：

密度较高，毛刺较长，实性，膨胀性弱。

绿色箭头所示发现有点状钙化，所以考虑是良性的。

病灶12：

左上舌段还有一处，平扫没有截图的，也是纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的。

有微血管进入，不典型增生或原位癌可能性较大点。

病灶5：

密度过高，而且边缘非常光滑，考虑钙化灶。

影像印象：

患者两肺多发结节，有的是典型的微浸润性腺癌或浸润性腺癌的影像表现，具有较大风险；有的是纯磨玻璃结节微小的，近期没有风险，但是仍考虑是肿瘤范畴的；有的是磨玻璃结节伴有血管征的，考虑原位癌或不典型增生的；也有密度过高考虑良性的，甚至已经钙化的结节。所以是个良恶性并存，恶性里面不同病理类型共存的多发结节患者。

临床决策：

1、要不要手术：由于右上主病灶较大，而且密度不均杂乱、血管进入与穿行明显，表面不平并细毛刺、细支气管通气且整体显得僵硬。是有较大风险的，需要干预处理。但次要的其他病灶相对都仍考虑不典型增生、原位癌之类的为主，近期风险并不大，而且不在同侧，次病灶可考虑先随访；

2、手术方式考虑：由于主病灶磨玻璃成分的密度仍低，实性成分也范围小，也没有见到有纠集感或收缩力的实性成分，病理上仍应该是贴壁为主型的腺癌。位置在肺尖，能亚肺叶切除。加上余肺多发病灶，应该尽量争取楔形切除，淋巴结可考虑采样；

3、后续次病灶怎么办：近期次病灶风险低，但随访中如果有进展，再视进展病灶的位置与到时候的影像特征来考虑手术或消融或其他治疗措施。但这次如果是选择楔形切除，以后不管再手术或消融或SBRT均能耐受的，治疗手段的选择更为从容；

4、如果主病灶有高风险，并淋巴结采样阳性时怎么办：如果纵隔或肺门淋巴结采样有转移，那就不是早期肺癌了，扩大切除范围主要针对准确分期有帮助，而对预后的影响相对小，加上次病灶也有许多考虑肿瘤的范畴的，再扩大手术的价值值得商榷。

最后结果：

经过多学科讨论与完善相关术前检查，并与患方充分沟通后胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除加淋巴结采样。手术顺利，术后恢复佳。

大体标本见病灶切面灰白，质较硬，没有包膜。

病理示微浸润性腺癌2枚，长径分别是1.5厘米与1厘米，相距才0.5厘米。切缘阴性。

淋巴结采样共7枚，均阴性。

感悟：

多发结节是个非常值得医者与结友们关注考虑的问题，临床碰到的越来越多。前几天有位结友之前就是两肺多发结节，而且年纪也才30多岁，当时左侧的主病灶我是认为可以考虑楔形切除，右侧的多处病灶密度低，能先随访。但在外院于3年前进行了左上叶的肺段切除，右侧随访，今年发现右侧病灶有所进展，右侧的主病灶也考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性大了，也应该手术，而且右侧有3处均可切除。回头去看，当时如果左上叶的病灶也是楔形切除多好。所以对于多原发早期肺癌，首次手术干预的切除方案选择非常重要，因为关系到后续病灶进展时处理的从容与否，也影响以后长期的生活质量。我仍强调：对于磨玻璃为主要表现的早期肺癌，不要死守指南或怕万一如何如何而轻易的行肺叶切除或较大的肺段切除，而应该是能楔不段，能段不叶，为以后的随访治疗留下余地。

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