让神经外科吞咽障碍患者安全有效经口进食

神经外科患者由于相关神经功能影响，会出现吞咽功能障碍，如若贸然进口进食，会出现误吸，呛噎，导致病情变化，恶化。所以在经口进食前进行准确的评估，进食时进行正确的指导是尤为重要的。

（一）筛查方法

可使用EAT-10量表筛查、反复唾液吞咽实验、洼天饮水实验等方法筛查.简单易行的方法如V-VST、标准吞咽功能评定量表（SSA）进行吞咽功能评估，也可以采用仪器评估（造影、喉镜）

（二）理论准备

间接训练法：冰酸刺激、口腔运动训练、电刺激、球囊扩张、针灸 直接摄食训练：需要配合食物性状及调配、餐具选择、进食体位姿势、一口量、进食速度、经口进食的时机。具体实施方法如下： 食物性状及调配：容易吞咽的食物应符合下列要求，   密度均匀、黏性适当、不易松散、兼顾食物的色、香、味及温度等。 

餐具选择：
①选用匙面小（容量5-10ml））、难以粘上食物柄长或柄粗、边缘钝的匙羹便于抓握，用广口平底的碗，加防滑垫。

②可用杯口不接触鼻有刻度的切口杯，这样患者不用费力伸展颈部就可以饮用，避免误吸也利于记录进食总量。通过以上方法可以提高患者的进食感受。
进食体位和姿势：
包括躯干姿势和头部姿势。躯干姿势要求患者进食体位能坐不卧，卧位者需   床头抬高30°-60°，头偏向健侧并头部前倾。餐后不能立即躺下，应保持坐位或半卧位休息30-40分钟。进食时的头部姿势根据专科评估的结果选择头部旋转、侧方吞咽、低头吞咽、头部后仰、空吞咽及交互吞咽的方法。例如:咽期反复吞咽、延迟咳嗽、清嗓的患者可以使用固体保和液体交替吞咽的方法；咀嚼无力、面颊无力者可以将食物放在口腔健侧；嘴唇无力、唇漏出者可以将食物放在口腔后方。通过以上方法可保证食物处在口腔最能感觉食物的位置，以改善或消除吞咽误吸症状。

进食一口量及进食速度：
一口量可以采用V-VST进行评估，一般先以少量试之，流质先以一口1-4ml开始，再酌情增加至5ml、10ml、20ml，最多不超过20ml。进食速度应前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠入口的现象。

经口进食时机：

判断患者意识清醒（GCS评分≥12分），有吞咽反射、具备一定的咳嗽反射能力，无肺部感染，能半卧位维持半小时。首次经口进食，应由责任护士喂食。  

（三）实施

1.食物的选择
参考中国吞咽障碍食品分级金字塔，选择吞咽训练的食物。选用金字塔塔尖的凝胶状食物，凝胶状食物为固体食物代表，因其具备能舀成片状，硬度小，易变性，不会有呛噎的风险且粘附性小，吞咽后无残留，即便有少量误吸也很容易咳出。还因其无蔗糖，零蛋白，即便有少量误吸，不会引起肺部感染。

2.经口进食标准

患者可在5分钟内安全进食200ml凝胶，就可以按细泥状-馅状-软食-普食进阶步骤进行经口进食有营养的固体食物了。

3.食物的过渡

凝胶训练达标后，开始细泥状食物过度，如果每餐能在30分钟内进食200ml以上的细泥状食物，一天内能经口进食800-1000ml细泥食物（ 经口进食期间记录２４ｈ入量，若不足及时补充，如补液、鼻饲等 ）就可以拔除鼻饲管，按照细泥-细馅-软食-普食的步骤安全过度，进行经口进食。

4.食物的制作

在利用搅拌机搅拌食物之前，先将食物加热，然后加入食物调整剂再一起搅拌成细泥状、馅状、软食。饮水呛咳时，将增稠剂加入水中，减慢水的流速，以避免呛咳。

5.进食前后的处置

进食前后口腔与咽的清洁对于吞咽障碍的患者预防肺部感染是一项重要措施，因此进食前需后痰液及分泌物的清理，进食后口腔护理都至关重要。可采用含漱法、口腔冲洗法、机械性擦洗法、刷牙、负压冲洗牙刷刷牙、咀嚼法清洁口腔和咽部。进食效果及进食量均需真实客观记录。利于精准化实施进食方案，达到患者安全有效进食的目的。

总结

全面了解病史，对于选择进一步的评估和正确的治疗决策，具有事半功倍的效果。主动了解患者的现状，动态的吞咽功能评估，正确的按阶段实施经口进食，才能为吞咽障碍患者安全有效经口进食保驾护航。

（黄菊）

参考文献：

窦祖林.吞咽障碍康复指南.[M].北京：人民卫生出版社，2020.11 孟玲 .吞咽障碍康复护理专家共识[J]护理学杂志,２０２１,３６(15):1-4

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