肾绞痛患者影像学检查，首先考虑超声检查

Nicolau C, Claudon M, Derchi LE, Adam EJ, Nielsen MB, Mostbeck G, Owens CM, Nyhsen C, Yarmenitis S. Imaging patients with renal colic-consider ultrasound first. Insights Imaging. 2015 Aug;6(4):441-7. doi: 10.1007/s13244-015-0396-y. Epub 2015 May 21. PMID: 25994497; PMCID: PMC4519809.

肾绞痛是欧洲的常见疾病，也是急诊科就诊的常见原因。临床诊断通常通过影像学检查确诊。非增强计算机断层扫描 （CT） 因其检测输尿管结石的出色准确性而被认为是最好的诊断测试。然而，应将超声 （US） 视为主要的影像学检查技术。它是一种可重复、无创且非昂贵的成像技术，在大多数情况下无需辐射即可实现准确诊断。诊断基于输尿管结石的存在，但间接发现（例如输尿管射流不对称或无、电阻指数升高或彩色多普勒闪烁伪影）可能有助于在未识别结石时提示诊断。

主要信息：

肾绞痛诊断通常通过影像学检查确诊。

肾绞痛的影像学诊断基于输尿管结石的检测。

CT 是识别输尿管结石的最准确成像技术。

美国允许在大多数情况下不使用辐射进行正确诊断。

US 应用作肾绞痛患者的首选影像学检查方式。

肾结石病在欧洲很常见，患病率在2%-8%之间[1]。这种疾病影响相对年轻的个体，性别比例几乎相等，复发倾向高：据估计，近50%的结石患者会在10年内复发[2]。肾绞痛继发于输尿管结石阻塞。它们是急诊科就诊的常见原因，经常需要进行影像学评估[1，2]。

在大多数机构中，非增强型多排层成像（MDCT）被认为是评估这些患者的金标准技术，因为它在检测结石以及类似肾绞痛的其他病理状况方面具有准确性[3]。它也被认为是美国放射学会适宜性标准评估急性发作的侧腹痛患者的首个影像学技术[4]。MDCT还允许对“结石负荷”进行全面评估，这有助于计划治疗。然而，绝大多数结石是自发排出的，急诊科的CT影像学检查很少改变即刻治疗[5]。此外，由于医疗保健成本的增加，更重要的是暴露于电离辐射，对CT过度使用的担忧正在增加[6，7]。使用低剂量技术可以显著降低辐射剂量[8]，但这些低剂量方案尚未在全球范围内得到采用[9]。另一方面，超声（US）是一种安全，无创且非昂贵的技术，能够评估肾绞痛患者。然而，其使用仍存在争议，因为即使在没有经验的手中，它也具有良好的识别排泄系统扩张的能力[10]，但可能难以直接显示结石，特别是在输尿管中段，仍然依赖于操作员检测结石和有助于诊断的间接发现。此外，没有“间接发现”并不能排除输尿管结石。尽管存在这些困难，一些论文（包括最近一项US和CT的多中心比较研究）已经证明了US在肾绞痛患者的诊断和治疗中的有效性[11-13]。

何时对肾绞痛进行影像学检查

肾绞痛的诊断通常基于临床情况，并非总是需要立即进行影像学检查[5，14]。然而，现在通常的做法是对所有入住急诊科的疑似肾绞痛患者进行影像学检查。这可能是由于害怕错过类似该疾病的危及生命的疾病，例如主动脉瘤破裂、卵巢扭转或阑尾炎，或者在决定患者是否可以出院之前需要影像学确认症状的原因。目前，成像的其他强烈适应症是患者希望了解其症状的原因和对诉讼的恐惧。如果不是全部患者，治疗后无临床改善的患者、发热或白细胞增多或某些特殊情况（即单肾和/或肾衰竭患者）需要立即进行影像学检查[14，15];此外，对于症状缓解且在几天内未消除结石的患者，也建议进行影像学检查。电脑断层扫描

CT在检测肾结石和输尿管结石方面具有很高的敏感性，因此已成为肾绞痛的首选影像学检查[2]。此外，当使用双能量进行CT时，它有助于表征肾结石的组成。然而，大多数医院没有这项技术，此外，在输尿管结石的情况下，这项技术的用处非常有限。CT可以识别结石的存在和大小，准确度非常高，为>16%，并且能够发现95%-5%患者肾绞痛的其他诊断[10，16]。尽管如此，尽管CT的准确性很高，但人们越来越担心CT扫描会增加医疗费用和辐射风险，因为CT的使用很少改变这些患者的治疗计划[17]。这样，Westphalen等人最近的一项回顾性研究确定了侧腹痛或肾痛患者接受CT或US就诊的比例，并计算了尿石症的诊断率和住院率[18]。从19年到1996年，在研究期间，使用CT评估疑似尿石症患者的使用从2007.4%增加到0.42%，US的使用仍然很低，约为5%。然而，肾结石的诊断，重要的替代诊断的识别或入院并没有增加。

在这些患者中，辐射暴露问题非常重要，特别是因为在重复发作的肾绞痛中进行多次CT时，累积辐射的可能性通常不能很好地评估。因此，在这些患者中，使用专用的低剂量方案至关重要。尽管专用的低剂量CT方案取得了进展，但最近的一项研究评估了93年2011月至2013年9月在美国11家机构进行的肾绞痛CT研究[2]，并表明减少剂量的肾CT方案很少使用。总体平均有效机构剂量为2.3 mSv。只有10%的研究是在6 mSv的“减少剂量”下进行的，只有50%的机构在至少6%的患者中使用6 mSv或更低的有效剂量。在另一项在单一机构进行的研究中[5]，一项研究的平均有效剂量为SDCT为8.5 mSv，MDCT为4.19 mSv。此外，这些患者中有5%（均有已知的肾结石病史）接受了三项或更多研究，估计有效剂量范围为153.7至<>.<> mSv。

US

超声是诊断肾绞痛的准确影像学技术[11–13， 20， 21]。此外，该技术还可以诊断其他肾脏疾病或类似肾绞痛的肾外疾病（表（表1）。

1).肾绞痛的诊断基于结石的检测和排泄系统的连续阻塞（图）。1) [20]. 虽然在肾绞痛的情况下检测排泄道扩张非常有用，但应仔细评估该体征，因为扩张并不一定意味着梗阻，扩张程度也不反映梗阻的严重程度。

1. 灰度的特征和局限性。

   结石被确定为伴有后阴影的高回声病灶。US最重要的局限性是检测小的结石酶（<5 mm），由于部分体积效应或没有后阴影，可能无法识别，以及检测输尿管中大小都无法评估的结石，这些结石可能被上覆的肠袢和气体所掩盖， 特别是在肥胖患者中。关于小肾内结石的检测，一个局限性是高回声病灶也可能继发于血管或实质钙化、凝块或弓形动脉。US 在检测结石方面的敏感性因研究而异，敏感性范围很广，通常取决于结石的大小和位置。因此，Fowler描述了非常低的灵敏度，为24%，73%的结石为<3毫米，未可视化。Vallone报道，在检测小于47mm的肾结石时，其灵敏度为57.5%[22]，Sheafor报告的敏感性为61%，未检测到70%的结石≤3mm[23]。另一方面，其他研究也获得了非常高的灵敏度，例如由三位经验丰富的高级放射科医生进行的Patlas研究获得了93%的敏感性[21]，在达拉帕尔马的研究中获得了95%[24]，在米德尔顿的研究中获得了96%的敏感性[12]。US检测输尿管结石的特异性为100%[23]。

   完整的研究应包括肾脏、输尿管关节 （UVJ） 和输尿管。UVJ水肿的存在被认为是近期结石清宫的有用体征，有助于确认肾绞痛的诊断（图）。

2. 2).关于输尿管结石的检测，输尿管中部特别难以识别，特别是在肥胖患者中或由于肠道插入。然而，通过用换能器压缩该区域或改变患者的位置，可以改善输尿管中段的可视化（图）。

3. 3).输尿管远端远离血管交叉，即使输尿管近端扩张良好，也很难识别。对于特定患者，进行经直肠或经阴道超声检查以评估盆腔输尿管段可能会有所帮助。US的另一个局限性是，在排泄道肾绞痛扩张的早期阶段并不总是被识别出来，因为没有足够的时间进行发展;此外，对于小结石，扩张可能很小（图）。

4. 4）或脱水患者可能不存在。然后，应在补液后进行美国检查，以确保膀胱扩张（从而为末端输尿管提供良好的声学窗口）以及输尿管射流（由尿液从输尿管进入膀胱产生）的可见性（如果不存在完全闭塞）。通过使用多普勒US和彩色多普勒识别继发体征，诊断肾梗阻和结石的准确性更高。

5. 

6. 2右肾绞痛患者。US图像显示水肿性UVJ（箭头）。b 彩色多普勒显示存在小的输尿管射流，确认输尿管通畅（箭头）。c 在膀胱处发现根据患者移动的小结石（箭头)

7. 

8. 3a 右肾积水伴输尿管扩张。b 肠袢阻塞，妨碍识别输尿管。c 在压迫和移位肠袢后获得输尿管中结石的正确观察

9. 

10. 4已知患有先天性多囊肾病和轻度肾功能不全伴腰痛和急性肾功能不全的患者。a 右肾，多发性囊肿，骨盆轻度扩张;b 由于输尿管上三分之一处的小结石（箭头）导致输尿管最小扩张

11. 有助于诊断的其他超声特征。

12. 通过彩色多普勒评估输尿管流缺失、不对称和/或输尿管射流减少是梗阻的附加指标。然而，输尿管射流阳性并不能排除输尿管结石的存在[23]，因为输尿管结石通常只引起部分梗阻。

13. 阻力指数升高是急性梗阻的征象，可鉴别梗阻性和非梗阻性扩张[25]。肾RI>0.70和/或肾脏间差异10%被认为是梗阻性尿路病的诊断[25]。

14. 彩色多普勒闪烁伪影[15，26，27]。这种伪影是彩色多普勒上的红色和蓝色像素的混合，继发于由稀疏反射器（如尿结石）组成的粗糙界面产生的“噪声”。确认灰度发现非常有用，特别是在由于结石体积小[22]或位于输尿管难以看到的部分[27]而导致的可疑病例中。在Moore等人的研究中[15]，当使用闪烁符号时，US的灵敏度从47.6%提高到86%。在Ripolles等人最近的研究中，[27]分析了闪烁伪影的特定值，US使用闪烁伪影检测结石的灵敏度为90%，特异性为100%。总共 78% 的石化酶显示出闪烁的伪像，包括三颗未通过 B 型 US 鉴定的宝石，在这些宝石中，68% 的人工制品在石头本身之前用 B 型被检测到。

15. 

16. 左近端输尿管结石（箭头）产生肾积水

17. 为什么首先使用US？

疑似肾绞痛患者使用US进行诊断的可能性有几个优点，包括其广泛可用和成本低于CT[10]。最重要的是，在大约70%的情况下，使用首先使用US的算法可以避免辐射暴露[11，20，28]。此外，正如Catalano等人和Ripolles等人所强调的，即使已知该技术在该领域的敏感性低于CT，使用这种诊断技术似乎是安全的[20，28]。事实上，在这两项研究中，在所有美国检查假阴性患者中都观察到急性发作后几天内结石自发排出。此外，最近的一项多中心研究明确描述了US在目前肾绞痛检查中的主要作用，表明与CT的初始评估相比，最初使用US不会与更多的并发症、严重不良事件或住院相关[13]。还必须记住，对于症状不是由肾绞痛引起的患者，US也能够识别其他诊断，尽管敏感性略低于CT，并且大多数可能类似于肾绞痛的重要、危及生命的情况都可以识别[29]。

尽管如此，US也有一些缺点：与非增强CT相比，它可能需要更长的时间才能进行，并且必须由经验丰富的检查者进行。这些局限性中的第一个不能在使用电离辐射的诊断研究的正当性过程的框架内得到证明是合理的;强烈建议放射科医生尽可能使用替代的非电离技术。第二个限制可能难以克服，特别是如果要提供24/24小时和7/7天服务。然而，Dalla Palma等人[24]已经表明，在水分充足的患者中，可以由非专门针对美国的普通放射科医生获得高灵敏度结果。Smith-Bindman的多中心研究显示，40.7%的患者最初由急诊科医生接受US评估，而最初由放射科医生评估的患者中只有27%接受了额外的CT检查[13]。

考虑到辐射防护因素，重新思考疑似肾绞痛患者的影像学策略是可能的，并且已经在放射学界[15，30]和急诊医生中[10，13]中开始。泌尿科医生也同意这一主题：欧洲泌尿外科协会2014年尿石症指南指出，肾结石病患者应将US作为主要操作[31]，CT应仅用于保守治疗后无改善或怀疑非泌尿系统病变的患者[20]。

结论

超声对于描述输尿管结石和急性梗阻具有很高的敏感性和特异性，并具有几个优点，包括其可用性，低成本和无辐射。因此，应将其视为肾绞痛患者的第一种影像学检查方式。预计不再有并发症、严重不良事件、急诊科复诊或住院治疗，首先使用 US 而不是 CT。CT 应仅用于 US 未获得诊断的患者，如果症状未消退或怀疑有其他诊断。

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