剧烈腰痛——警惕椎小关节紊乱

腰痛是非常常见的症状，每次门诊都会遇到这样的患者：“医生，我腰椎间盘突出，疼的厉害，快给我拍个片子看看……”，我总是反问：“那你是怎么知道自己腰椎间盘突出呢？” 患者捂着腰：“腰痛得很，不能动，一动就痛，跟过电似的，大家都说我是腰椎间盘突出了。” 那大家都想错了，还真不一定是！

最近有一个男性患者，职业是长途车司机，间断右侧腰痛10余年，发作时疼痛可放射至同侧臀及腹股沟区，劳累后容易复发和加重。2年前的磁共振示右侧腰5-骶1椎间盘突出。当地医生一直按腰椎间盘突出和腰肌劳损处理，病情时好时坏，疼痛再发1月来到我科。患者入科时疼痛非常剧烈，强迫卧位，不能行走；查体右侧腰椎旁压痛叩击痛阳性，直腿抬高检查不能配合，近期复查的磁共振仍有明显的腰椎间盘突出，与2年前相似。但值得提醒广大病友的是，影像检查与症状并不一定是因果关系，也可能只是同时存在。根据我们的临床经验，该患者很可能是长期工作劳损引发的腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出不是疼痛的原因。给患者做了椎小关节试验性诊断后，患者立刻就下床活动了。后面经过几次椎小关节松解以及腰椎周围肌群的综合治疗，患者恢复健步如飞，疼痛评分降至0分，在出院前一天，高兴地给我们送了面“YYDS”的锦旗。

椎小关节解剖与病理

椎小关节由上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突及关节囊所组成，是各腰椎的连结点，和其周围附着的韧带、肌肉筋膜一起对腰部的稳定和活动发挥重大作用。外伤、长期劳损、腰椎退变等疾病可使椎小关节正常位置改变，应力平衡受到破坏，从而导致关节错位、滑膜嵌顿、炎症、水肿，增生以及钙化等病理改变，这些都会产生腰痛症状，当炎症、增生刺激到椎小关节周围的腰神经后支时，还会产生相应区域放射性疼痛，造成颇似腰椎间盘突出压迫神经根的假象。

图1 人体第3-5腰椎及其附属结构

图2 腰3-4椎小关节病变

症状与诊断

慢性患者常年腰痛伴间断加剧，与剧烈活动、劳累相关，一般在动作起始时疼痛最剧，动作开始后逐渐减轻。急性患者多是劳累后突发腰痛，活动受限。疼痛可向臀、骶、大腿放射，但一般不超过大腿根部，多数患者不动时疼痛明显减轻。初发者休息几天可能自愈，慢性患者则时好时坏。查体有腰肌紧张，腰椎旁压痛、叩击痛。该病与腰椎间盘突出的神经分布不同，一般也没有下肢麻木、无力等，这是它们的鉴别点。可以根据病史、症状、查体等进行诊断，但行小关节试验性阻滞是最准确的诊断方法。

治疗与预防

椎小关节紊乱的治疗分几个层次：

1.休息，局部轻轻按摩活动，部分人可能自愈；

2.关节复位、周围肌群治疗，适合初发或关节病变轻微的患者，经过对腰肌的调整，部分患者即可明显缓解；

3.关节腔注射和关节周围松解，对于病程稍长的或关节积液增生明显的患者十分有效；

4.如果以上治疗有效但容易复发的患者，我们可以采用脊神经后内侧支射频或毁损，以达到长期无痛的效果。

在日常生活中，椎小关节的损伤几乎不可避免，我们只能尽量预防：

1. 1.加强腰背肌肉锻炼，强大的协调的肌群力量可以保护椎小关节；

2. 2.减少单一或持久动作，间断进行反向运动，全身运动；

3. 3.避免急剧快速、负重地弯腰、扭腰等动作。

4. 总之，腰痛虽是小病，但疼起来很要命，确定真正的病因和相应的治疗非常重要，切勿乱治，否则花了钱受了罪，也没治好腰痛。

5. （刘文杰）