ERAS理念下直肠癌临时性肠造口患者护理方案构建及其实证研究|护理博士论文速览

摘要

随着加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）理念在结直肠外科广泛开展，患者住院时间显著缩短。直肠癌临时造口多为回肠造口，造口排泄物稀薄量大且腐蚀性强，造口护理难度大。如何让临时造口患者在较短的时间内掌握造口护理技术成为当前临床造口护理工作的难点。越来越多的研究发现，临时造口还纳后，大部分患者出现不同程度的肠功能障碍，降低其术后生活质量。目前，关于造口护理的实践和研究均集中在造口建立期，尚缺乏还纳后患者的护理方案。

研究目的：

描述并分析直肠癌临时造口患者在造口建立期和造口还纳期两个阶段的支持性护理需求状况及其影响因素，以及支持性护理需求状况对其生活质量的影响；系统检索、评价和汇总ERAS理念下直肠癌围手术期护理、造口建立期和还纳期护理循证证据；构建《ERAS理念下直肠癌临时性肠造口患者护理方案》并验证其临床应用效果。

研究方法：

本研究以JBI循证卫生保健模式为理论框架，按照患者需求、证据综合、证据传播、证据应用4个环节开展研究。

1.患者需求：
采用混合方法研究中的会聚平行混合方法对造口建立期和造口还纳期两个阶段临时造口患者进行需求分析。分别对造口建立期和造口还纳期两个阶段临时造口患者开展同期的定量研究和质性研究。在定量研究部分，分别对长春市两所三甲医院行ERAS理念下直肠癌根治术和临时造口术的造口建立期患者，以及行造口还纳术的造口还纳期患者进行问卷调查。问卷包括简版癌症支持性护理需求调查问卷和结直肠癌患者生活质量测定量表。还纳期患者调查问卷还包括低位前切除综合征评分量表。在质性研究部分，采用最大差异抽样法选取造口建立期和还纳期两个阶段直肠癌临时造口患者根据事先设计的访谈提纲进行半结构化深入访谈。采用主题分析法对访谈内容进行分析整合。
2.证据综合：
采用系统检索的方法对ERAS理念下直肠癌围手术期护理、造口建立期护理相关文献进行检索筛选，对符合纳入排除条件的文献进行质量评价和内容分析，提取和总结相关证据并对证据进行分级和推荐强度划分，最终形成最佳实践信息册或总结。采用系统评价的方法对造口还纳期护理相关原始文献进行质量评价和总结归纳。
3.证据传播：
基于前期对造口建立期和还纳期两阶段患者需求分析的结果，以及关于ERAS理念下直肠癌围手术期护理、造口建立期护理循证证据的最佳实践信息册和还纳期护理相关文献系统评价结果，构建《ERAS理念下直肠癌临时性肠造口患者护理方案》初稿，通过邀请临床一线护理专家开展专家会议法对该方案初稿进行修订形成终稿。
4.证据应用：
通过在吉林省两所三甲医院开展前瞻性同期类实验研究，一所医院采用上述护理方案，另一所采用ERAS理念下常规护理方案，并在患者造口术后1个月、3个月和9个月继续对患者进行持续随访评估以评价该方案的可行性和有效性。

研究结果：
1.患者需求：

造口建立期患者生活质量较差，生活质量总分中位数为68，四分位间距为19.75，且都有着广泛的支持性护理需求，其中信息需求、支持需求和心理需求得分最高，中位数（四分位间距）分别是57.95（47.73）、50.00（50.00）和47.50（40.00）。该阶段患者信息需求主要包括造口护理相关信息和癌症治疗相关信息，支持需求主要为获得医疗团队的支持。自卑、无力感、内疚和担忧是该阶段患者主要的心理问题。造口还纳期患者生活质量较差，生活质量总分中位数为95，四分位间距为35，略好于造口建立期患者。信息需求和支持需求是该阶段患者得分最高的支持性护理需求内容，中位数（四分位间距）分别是72.73（36.36）和40.00（45.00）。该阶段患者信息需求主要包括管理症状的方法和疾病的预后相关信息，支持需求包括医疗团队的支持和同伴支持。
2.证据综合阶段：

通过对ERAS理念下直肠癌围手术期护理和造口建立期护理相关指南和系统评价进行文献检索，最终分别纳入指南文献5篇和系统评价7篇，以及指南文献9篇和系统评价3篇。通过对这些文献进行质量评价、证据汇总以及专家小组的论证，最终形成ERAS理念下直肠癌围手术期护理和造口建立期护理最佳实践信息册。因缺乏造口还纳期护理指南，对造口还纳期护理相关原始文献进行系统评价，并总结归纳出9个方面的系统评价结果。
3.证据传播阶段：

基于上述研究结果，经研究小组反复讨论，构建了《ERAS理念下直肠癌临时性肠造口患者护理方案》初稿，包括护理原则、造口两阶段护理子方案以及并发症预防和护理子方案三个部分。通过专家论证法将该方案进行简化和修订，形成终稿，包括护理原则、造口建立期护理方案和造口还纳期护理方案三个部分，造口建立期护理方案和造口还纳期护理方案主要包括术前护理、术后护理和延续性护理三个方面。
4.证据应用阶段：

除社会家庭状况维度外，干预组患者生活质量总分及其他维度得分均显著高于对照组（p＜0.05）。除在性需求维度外，干预组患者支持性护理需求总分及各维度得分均显著低于对照组（p＜0.05）。干预组患者造口并发症发生率、造口还纳时间以及LARS的严重程度显著低于对照组（p＜0.05）。

研究结论：

1.ERAS理念下造口建立期患者生活质量较差，支持性护理需求程度较高，其中信息需求特别是造口护理和癌症治疗相关信息以及获得医疗团队的支持是该阶段患者最主要的支持性护理需求内容。
2.ERAS理念下造口还纳期患者生活质量较差，支持性护理需求程度较高，其中信息需求特别是管理症状的方法和疾病的预后相关信息以及获得医疗团队和同伴的支持是该阶段患者最主要的支持性护理需求内容。
3.构建的《ERAS理念下直肠癌临时性肠造口患者护理方案》应用于我国结直肠ERAS临床情境中具有一定有效性和可行性，值得推广并为临床相关实践提供参考。

参考文献：

胡洁蔓. ERAS理念下直肠癌临时性肠造口患者护理方案构建及其实证研究[D]. 吉林:吉林大学,2021.

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