【爱儿小醉】腰丛神经阻滞用于髋关节重建的脑瘫患儿围术期疼痛管理:比全身麻醉和硬膜外麻醉更有效

前言

大多数非卧床的脑瘫(CP)患者会进展为髋关节移位，需要进行股骨近端截骨术或骨盆截骨术。由于痉挛、交流障碍和内科合并症，CP患者围术期很难实现充分有效的镇痛。

急性疼痛可妨碍患者术后活动能力和康复，并可能导致阿片类药物消耗量增加和其他并发症。临床上，髋关节重建术后疼痛主要使用阿片类药物控制，其已知的副作用包括（呼吸抑制、便秘等），甚至可能会进一步加剧CP患者的神经肌肉功能障碍和慢性系统性疾病。因此，硬膜外麻醉已成为这一人群常见的围术期疼痛管理方式。然而，其本身也存在相关并发症，包括硬膜外血肿或感染、尿潴留和低血压等。

腰丛神经阻滞(LPB)比传统的椎管内麻醉更有优势，可减少术后并发症、缩短住院时间（LOS），而且不会对脊髓结构或全身并发症造成风险。此外，神经阻滞也不需要留置导尿管，从而也降低了感染的风险。 

本研究的目的是比较不同围术期疼痛管理的方式，以探寻一种技术在术后初期对CP患儿更有益。

方法

本研究是一项回顾性研究，选择18 岁以下行髋关节重建术的CP患儿。

根据麻醉方案将患者分为以下几组：单纯全麻(G)、全麻复合硬膜外(E) 和全麻复合神经阻滞(LPB)。

所有患儿在术前均进行标准的术前评估和临床检查，完成气管插管后，再进行后续操作。

E组置于侧卧位，于腰椎（L2-3或L3-4）放置20号硬膜外导管。术中，以0.2-0.4mg/kg/hr的速度泵注0.1%的罗哌卡因。所有E组患者均插导尿管。

LPB组置于侧卧位，术侧朝上。触诊L1棘突，超声下获得“三叶草”图像，如图所示，位于腰大肌体内（见图1）。将针尖推至此处，同时使用神经刺激器观察髌骨肌腱的收缩来放置导管。术中，推注1mg/kg的0.2%罗哌卡因（最大40 mg），入恢复室后，以0.4 mg/kg/hr（最大20 mg/hr）的0.1%罗哌卡因间歇推注。

术后，所有的患者按计划静脉注射对乙酰氨基酚、酮咯酸，按需使用羟考酮和吗啡以辅助镇痛。

主要结果是住院期间累积的术后麻醉剂消耗量转换为吗啡当量 (MME)。 次要结果包括总LOS、平均术后心率和标准化疼痛评分。

结果

54 例患儿接受髋关节重建术。根据麻醉方案将患者分为3组：G(n = 19)、E (n = 18) 和 LPB (n = 17)。（见表 1）。

停留时间

方差分析显示：与G组和LPB组相比，E组的LOS显着更长。

阿片类药物使用总量 

方差分析显示，与E组和 LPB 组相比，G组的麻醉药使用水平明显更高。

术后平均综合疼痛评分

使用VAS和FLACC进行疼痛评分，经分析，LPB组的评分明显低于E组和G组。

平均心率

与E组和G组相比，LPB 组的平均心率显着降低：术中，G组记录的心率分别高于E组和LPB组。

讨论

人们认识到，早期活动和减少阿片类药物的使用在优化骨科患者的预后方面发挥重要作用。本研究比较了三种麻醉方式对CP患者髋关节重建术的围术期疗效。总体而言，发现行LPB 的患者与仅接受硬膜外麻醉或全身麻醉的患者相比，住院时间更短，疼痛更少，平均心率也更低。

髋关节和关节囊由闭孔神经、股神经、坐骨神经和臀上神经的分支支配，可以使用（腰丛、髂筋膜和腰方肌阻滞等）神经阻滞技术。本研究仅使用 LPB，是基于髋关节的大部分神经支配来自腰丛，而且LPB从后方路入，避免干扰手术部位。其次，与髂筋膜阻滞相比，LPB 放置在更深的肌肉位置，可减少导管移位，同时仍覆盖相似的皮节。LPB 放置相关的风险包括出血、肠或肾穿孔、腰大肌脓肿、硬膜外扩散和局部麻醉剂中毒等，然而在超声引导下进行，可减低相关风险。

结论

与单纯全身麻醉和硬膜外麻醉相比，腰丛神经阻滞是CP人群髋关节重建术后疼痛控制的有效方法。

小爱说

术后疼痛的控制对于手术的成功以及患者和家属的满意度都很重要。由于智力和沟通障碍，CP患儿的疼痛评估具有挑战性。有资料显示，那些经历过痛苦手术的儿童可能会导致严重的创伤后应激障碍。本研究表明，LPB可以最大限度地在减少阿片类药物的消耗、减轻疼痛和缩短住院时间方面发挥重要作用。 

编译：朱宝

审校：魏嵘

参考文献：

Trionfo A, Zimmerman R, Gillock K, Budziszewski R, Hasan A. Lumbar Plexus Nerve Blocks for Perioperative Pain Management in Cerebral Palsy Patients Undergoing Hip Reconstruction: More Effective Than General Anesthesia and Epidurals. J Pediatr Orthop. 2023 Jan 1;43(1):e54-e59. doi:10.1097/BPO.0000000000002285. Epub 2022 Oct 26. PMID: 36509456.  

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