肾细胞癌：诊断和管理

Gray RE, Harris GT. Renal Cell Carcinoma: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2019 Feb 1;99(3):179-184. Erratum in: Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):732. PMID: 30702258.

肾癌是美国最常见的10种癌症之一，其中90%归因于肾细胞癌。男性，尤其是黑人男性，比女性更容易受到影响。囊性或实性肾脏肿块最好通过造影剂增强的三相计算机体层成像进行检测。肾肿瘤通常是在腹部或胸部的计算机断层扫描中偶然发现的，该扫描是为不相关的症状而进行的。血尿是一个警告信号，需要进一步评估和影像学检查，从而制定诊断和治疗计划。治疗选择包括主动监测、消融术、保留肾单位的肿瘤切除术、肾切除术和全身治疗。预后不良的预测因素包括功能状态差和转移。近年来，新的疗法改善了转移性疾病患者的预后。家庭医生应了解危险因素（例如高血压、烟草使用、暴露于三氯乙烯、家族综合征）以及可能降低风险的生活方式和饮食调整。

肾癌是美国最常见的10种癌症之一。肾细胞癌占所有肾癌的90%。肾细胞癌导致的死亡占所有癌症死亡人数的2%，在2016年，约14,000。男性被诊断出患有肾细胞癌的几率几乎是女性的两倍，黑人男性的患病率更高。大多数病例在 60 至 70 岁之间被诊断出来。肾细胞癌分为三种主要的组织学亚型：透明细胞（75%）、乳头状（15%-20%）和嫌色（5%）。透明细胞肾细胞癌的疾病特异性生存率最差，因为它往往在更晚期被发现。

风险因素

肾细胞癌的危险因素包括高血压、烟草使用、肥胖和终末期肾病情况下的获得性囊性肾病。1，3，6职业接触三氯乙烯可导致肾细胞癌的发展和肾细胞癌死亡率的增加。5，7–9国际癌症研究机构将三氯乙烯标记为对人类致癌，并特别将其与肾癌联系起来。10职业接触三氯乙烯最常见于机械师、干洗店、石油加工商、聚氯乙烯制造商和低尼古丁烟草生产商。

有 10 种家族综合征赋予患肾细胞癌的更大风险。11其中最常见的是von Hippel-Lindau病，它通过激活血管内皮生长因子（VEGF）导致透明细胞肾细胞癌的发展。11大约 60% 的散发性透明细胞肾细胞癌遵循相同的发病机制。这一发现导致了抑制VEGF受体的新疗法的开发，并被用于治疗透明细胞肾细胞癌的遗传性和散发性病例。

11，12筛查和预防不建议筛查肾细胞癌，除非存在与肾细胞癌发展相关的已知遗传性综合征。1高血压和肥胖的管理以及避免使用烟草是唯一确定的一级预防方法。8前瞻性和观察性研究的证据表明，食用富含脂肪的鱼（相对风险 [RR] = 0.56;95% 置信区间 [CI]，0.35 至 0.91）、三份或更多份水果和蔬菜（RR = 0.68;95% CI，0.54 至 0.87）和每天一杯酒精饮料（RR = 0.76;95% CI，0.68 至 0.85）可降低患肾细胞癌的风险。临床表现超过 50% 的肾细胞癌患者无症状，在胸腹影像学检查中因无关问题而偶然诊断。

5，16肉眼血尿、腰痛和可触及腹部肿块的病史和体格检查三联征现在并不常见，并且与晚期疾病相关。6，12，16非复位或孤立性右侧精索静脉曲张和双侧下肢水肿也可能是晚期疾病的症状，因为右睾丸静脉系统直接引流至下腔静脉[纠正]。同样，双侧下肢水肿可由下腔静脉的肿瘤闭塞引起。大约 20% 的患者表现为副肿瘤性疾病，表现为高血压、高钙血症和红细胞增多症。5发热、体重减轻、咳嗽、淋巴结肿大和骨痛可能提示转移性疾病。

诊断

临床评估

单纯的右侧精索静脉曲张和非减位性双侧精索静脉曲张应通过腹部影像学检查进行评估。肉眼血尿需要计算机体层成像 （CT）、尿路造影和泌尿科会诊才能进行膀胱镜检查。17副肿瘤或转移性疾病的体征需要评估恶性肿瘤，包括胸部和腹部影像学检查。

实验室评估

血尿应通过显微镜检查诊断，该显微镜检查显示每个高倍视野有三个或更多红细胞，而不是仅通过尿液试纸。尿液应无脓尿或红细胞管型，这分别提示感染或肾小球肾炎。如果检测到无症状的镜下血尿，建议根据美国泌尿外科协会指南进行管理（图 1）。17，18应排除良性病因，包括感染、近期剧烈运动、月经和器械。应治疗已确定的病因，并应进行重复尿液分析。进一步的实验室评估包括评估尿沉渣、肌酐、C 反应蛋白、血红蛋白、红细胞沉降率、碱性磷酸酶和血清钙。7不建议将常规尿细胞学检查用于无症状镜下血尿的初始评估。1735 岁或以上无症状的微血尿患者应进行膀胱镜检查和多相 CT 尿路造影成像。

图1.

偶然发现的镜下血尿的诊断和管理流程

经Davis R，Jones JS，Barocas DA等人许可改编。成人无症状微血尿 （AMH） 的诊断、评估和随访：AUA 指南。Urol. 2012;188（6）：2474， 参考文献 18.

成像

造影剂增强的三相螺旋 CT 扫描在造影负荷之前、期间和之后对尿路进行成像，是评估肾脏肿块或持续性镜下血尿的首选影像学检查。19，20CT 可检测 90% 的肾脏肿块，识别良性和病理特征，并评估周围解剖结构以检测淋巴结肿大或相关血栓。增强 CT 扫描还可以识别不需要进一步检查的良性肿块。

Hounsfield单位刻度测量组织的密度或衰减。脂肪具有非常低的衰减（即，-100 至 -10 HU），含有脂肪的肿块几乎总是良性血管平滑肌脂肪瘤。低衰减（−10 至 +20 HU）的均匀肿块可识别为良性、充满液体的简单囊肿。衰减大于 20 HU、异质性外观、分隔或钙化的肿块可能是恶性的，需要进一步评估21 （图2）。肾脏肿块的鉴别诊断见表1。

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Management of incidentally discovered renal masses.

CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging.

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图2.

偶然发现的肾脏肿块的管理

CT = 计算机断层扫描;MRI = 磁共振成像。

表 1.肾脏肿块的鉴别诊断

对于特征不完全的肿块或 CT 禁忌证，建议进行磁共振成像联合或不联合静脉造影剂。

管理

囊性病变的治疗应以波什尼亚克语分类系统为指导（表 2）。21在决定治疗过程时，建议泌尿科医生、家庭医生和患者共同决策。应考虑肿瘤的分期和特征以及患者的基线健康状况和患者偏好（表 323，24 ).

表 2.波什尼亚克族分类系统

表 3.肾细胞癌TNM分期

实体瘤根据大小进行管理。观察到小于 1 cm 的肿块，通常切除或活检大于 1 cm 的肿块。肾肿块活检的作用越来越大，而不是部分或根治性肾切除术，因为主动监测是肾细胞癌的一种治疗选择。然而，活检出现假阴性结果的风险增加。与活检相关的癌细胞转移扩散的风险很少见，不应排除使用活检来帮助明确诊断和指导治疗。偶然发现的大（大于3厘米）固体质量中有<>%将是良性的。5当肿块为 4 cm 或更大时，转移电位显着增加。如果担心转移性疾病，可能需要根据其他危险因素进行 X 线摄影或 CT 扫描。

转诊指征

对于无尿路感染或其他良性病因的镜下或肉眼血尿，需进行泌尿科会诊以进一步评估。17，18，25对于任何波什尼亚克族 III 型或 IV 型囊性病变，以及患有波什尼亚克族 IIF 皮损或任何大于 1 cm 且不含脂肪的固体肿块的特定低风险患者，也应转诊至患者。

干预策略

对于任何非转移性、实性或波什尼亚克族 III 或 IV 复合体囊性肾肿块，首选治疗方法是手术切除，最好使用微创方法。23对于特定患者，建议行保留肾单位的肾部分切除术，优先考虑在保留肾单位肿块的同时实现阴性手术切缘。根治性肾切除术适用于基于临床指标（实性肿块大于 3 cm、复杂囊性肿块、无先前存在的慢性肾脏疾病、对侧肾脏正常以及肾部分切除术具有挑战性）的肿瘤学风险增加的患者，以及计划接受靶向药物治疗的患者。

12，23对于临床上关注区域淋巴结肿大的患者，应进行淋巴结清扫术以进行分期。

肾上腺切除术应用于影像学和/或术中肾上腺浸润指征明显的患者。治疗小于 3 cm 的肾脏肿块的其他选择包括热消融、冷冻消融和射频消融。所有接受这些治疗方案的患者均应进行肾脏肿块活检（最好是多次粗针活检），以便进行组织学诊断并指导后续监测。患者还必须了解这些治疗方案会增加肿瘤局部复发或持续存在的风险。

对于某些肾脏质量小于 2 cm（C 级）的患者，主动监测是可接受的选择。当患者首选主动监测计划，每 <>-<> 个月重复影像学检查一次，或者由于复杂的合并症会降低预期寿命或增加死亡风险而干预风险大于获益时，则可以接受。对于考虑主动监测的患者，应考虑进行肾脏肿块活检（最好使用经皮方法进行），以进一步进行风险分层。如果干预的预期益处超过主动监测的益处，则首选积极治疗，患者必须清楚地了解监测的风险。

大约 30% 的肾细胞癌患者在诊断时有转移性疾病。6转移性肾细胞癌的治疗更加复杂和具有挑战性，因为癌细胞对治疗具有抵抗力。12可用的干预措施包括各种 VEGF 受体抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂和免疫疗法。对于预后良好至中等但既往未接受过治疗的患者，一线治疗包括抗血管生成 VEGF/酪氨酸激酶抑制剂（舒尼替尼 [Sutent]、帕唑帕尼 [Votrient] 或贝伐珠单抗 [阿瓦斯汀] 联合干扰素-α）。二线治疗包括另一种 VEGF 受体/酪氨酸激酶抑制剂、纳武利尤单抗 [Opdivo] 免疫治疗，以及免疫抑制剂依维莫司用于一线治疗后疾病进展的患者。26–28 虽然这些干预措施可以提高总生存率，但完全缓解很少见，因为晚期肾细胞癌是一种致命的疾病。

预后

肾细胞癌预后最重要的指标是基于病理分期。诊断时患有 I 期或 II 期癌症的患者的五年生存率为 80%-90%。23不良预后指标包括：使用 Karnofsky 表现量表或东部肿瘤协作组体能状态量表的功能状态评分低、血清乳酸脱氢酶水平高、血红蛋白低、血清校正钙水平高以及合并糖尿病。

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