周新民教授：幽门螺杆菌诊断和治疗

由中国健康促进基金会主办，空军军医大学西京医院、国家消化系统疾病临床医学研究中心承办的“2023西安消化肝病论坛”于2023年4月21-23日在西安召开。空军军医大学西京医院周新民教授于会上作“幽门螺杆菌诊断和治疗”学术分享，感染前沿将精彩内容整理成文，以飨读者。

一、幽门螺杆菌感染的诊断

幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）感染的诊断有侵入性和非侵入性诊断方法。侵入性诊断方法有内镜下诊断、快速尿素酶试验、组织切片染色法、分子生物学法。内镜诊断的优点是可以定位、避免污染、快速及时，缺点是侵入式操作，诊断的准确性有限，与内镜医生的经验相关。非侵入性诊断方法有13C或14C尿素呼气试验、单克隆粪便抗原试验、血清学试验。13C或14C尿素呼气试验是临床上最受推荐的非侵入性Hp诊断方法，具有操作简便、准确性较高和不受Hp在胃内灶性分布影响等优点。

（引自会议幻灯） 

以下方法诊断阳性者可诊断Hp现症感染： 

①胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、幽门螺杆菌培养三项中任一项阳性；

②13C或14C尿素呼气试验阳性；

③幽门螺杆菌粪便抗原检测（单克隆法）阳性；

④血清幽门螺杆菌抗体检测阳性提示曾经感染（幽门螺杆菌根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常），未治疗者可以视为现症感染。

当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时， 可能使许多检测方法呈假阴性。此时，推荐血清学试验或多种方法检查确认。  

二、幽门螺杆菌根除治疗方案

2022年，美国国家毒理学计划发布了《第15版致癌物报告》，将幽门螺杆菌列为一级致癌物。流行病学显示， 中国感染幽门螺杆菌的人数超过60%，这也是中国胃癌高发的诱因之一。幽门螺杆菌根除日益受到重视。  

01、幽门螺杆菌根除治疗的适应证

2022年南昌共识指出幽门螺杆菌根除的适应证有： 

①消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）；

②胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤；

③早期胃癌接受内镜黏膜下剥离术或胃次全切除术者；

④有胃癌家族史；

⑤计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）；

⑥幽门螺杆菌胃炎；

⑦胃增生性息肉；

⑧幽门螺杆菌相关性消化不良；

⑨长期服用质子泵抑制剂；

⑩不明原因的缺铁性贫血、原发免疫性血小板减少症、维生素B12缺乏。  

02、铋剂四联方案

幽门螺杆菌根除治疗方案建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程为14天，抗生素的组合方式及用药剂量如下图：

（引自会议幻灯）

铋剂四联方案是幽门螺杆菌感染根除治疗的首选；含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应，建议使用前与患者充分沟通；在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案；对于含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案，均被推荐作为Hp感染初次和再次根除治疗方案。在经验性治疗Hp感染时，推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再次根除治疗方案。

03、高剂量双联方案

高剂量双联方案也可用于Hp感染初次和再次根除治疗。高剂量双联方案指的是阿莫西林（≥3.0g/d，如1.0g/次，3次/d或0.75g/次，4次/d）联合质子泵抑制剂（双倍标准剂量，2次/d或标准剂量，4次/d）。研究数据显示，与铋剂四联方案相比，高剂量双联方案在Hp根除率方面无明显额外获益，二者疗效相当。铋剂四联方案和高剂量双联方案Hp根除率和不良反应发生率比较，差异均无统计学意义。  

铋剂四联方案和高剂量双联方案都是Hp感染初次和再次根除治疗的合理选择，但指南推荐铋剂四联方案作为根除治疗的首选。  

04、难治性Hp感染

难治性Hp感染是指至少连续2次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。 治疗难治性Hp感染时，注意以下事项：

①患者存在难治性Hp感染时，考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗；

②我国大多数难治性Hp感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，其他抗生素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性；

③使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗时，除了PPI和铋剂，推荐使用以下抗生素组合；

④有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗；

⑤尽量避免重复使用以前用过的抗生素；

⑥对于抑酸剂，尤其是快代谢型患者，可以选择受CYP2C19酶基因多态性影响小的PPI。  

（引自会议幻灯）

05、新一代PPI艾普拉唑

艾普拉唑不经CYP2C19酶代谢，PPI对CYP2C19酶的抑制作用大小排序：兰索拉唑＞奥美拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑＞艾普拉唑。CYP2C19的遗传缺陷导致用药疗效的个体差异，快代谢人群的血药浓度低、治疗效果差，从而出现Hp根除失败、难治性溃疡。中国人群中快代谢型占比高达86.2%。艾普拉唑不受CYP2C19基因型影响，不同代谢型患者疗效一致。

艾普拉唑在第五次和第六次全国幽门螺杆菌指南共识中均受到推荐，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。  

我国一项前瞻性研究比较了艾普拉唑+阿莫西林二联（IA），或含艾普拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+铋四联（IAFB）根除Hp的疗效和安全性，发现二联与四联疗法14天疗效相当，但不良反应更少，依从性更高。

06、青霉素过敏者Hp感染

研究显示，5%-10%的Hp感染者存在青霉素过敏的问题；另外，临床上还有很多因为各种原因无法使用阿莫西林的患者。其比例远高于真正过敏患者。但在符合临床规范要求的前提下，根除方案中应尽可能保留阿莫西林。对于青霉素过敏的Hp感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案；建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏Hp感染者的清除治疗。

（引自会议幻灯）

07、如何应对根除治疗失败

（1）了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因；

（2）有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素； 

（3）文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（90%以上），但需要进一步研究； 

（4）推荐使用的其他抗生素：如呋喃唑酮、四环素等； 

（5）对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月或半年），使细菌恢复原始的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。

三、幽门螺杆菌耐药现状

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在2005年3月至2006年12月期间进行了一项涉及全国16个省市的Hp耐药（对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林）的调查。初步结果显示，我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为：甲硝唑50%-100%（平均75.6%），克拉霉素0-40%（平均27.6%），阿莫西林0-2.7%。上海、广州和香港同期的一项含克拉霉素PPI三联治疗的多中心临床研究显示，三地克拉霉素耐药率都未达到10%，该疗法的根除率仍在80%以上。Hp耐药与患者性别和年龄等因素相关，分为继发耐药和原发耐药。根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，常用的6种用于根除Hp的抗生素耐药情况如下：

（引自会议幻灯）

Hp根除治疗失败的原因有：

①Hp菌株因素（耐药、Hp毒力因子、不同基因型混合感染）；

②宿主因素（基因型、胃内pH、患者依从性、免疫状态、性别、年龄、吸烟、饮酒）；

③环境因素（卫生条件、居住拥挤程度、水源）；

④治疗方案因素（抗生素的选择、疗程、药物不良反应）。 

其中，Hp对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因。

Hp对抗生素的耐药性具有不可避免性， 过快的细菌耐药性及多耐药菌株的出现与不合理用药相关。因此Hp根除成本急剧增加，我国Hp耐药问题不可忽视。如何正确认识并应对由于Hp耐药对防治工作带来的冲击，是当前亟待解决的问题。  

四、总结

一线药物耐药菌株的出现、对多种抗生素耐药率的迅速增加、多耐药菌株的增加使Hp耐药问题成为Hp防治中的重要问题。若要摆脱耐药性问题并解决Hp防治带来的被动局面，则需要调整策略、建立方法、出台政策。

专家简介

周新民 教授

空军军医大学西京医院 消化内科主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师

陕西省医学会肝病学分会主任委员

中国医师协会内科医师分会委员

中华医学会消化分会肝胆疾病学组副组长

中国医师协会肝癌内科专业委员会副主任委员

中华医学会肝病分会重肝和人工肝学组副组长

中华医学会肝病分会肝癌学组委员

中华医学会感染分会肝衰竭和人工肝学组委员

陕西省医学会感染病与寄生虫病学分会委员

整理/感染前沿

审校/周新民教授

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