文献速递丨纳布啡降低腺样体扁桃体切除术患儿苏醒期躁动的发生率：一项前瞻性、随机、双盲、多中心研究

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01、研究背景

苏醒期躁动（Emergence agitation，EA）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。有数据表明，苏醒期躁动大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min左右。据报道，成人患者中EA的发生率高达20%，儿童中高达80%。尽管EA是自限性的，但它会在儿童中引发潜在的问题，如自伤、伤口出血和破裂、留置导管脱落和从床上掉落，这会给医护人员带来一些困难，也会给家人带来严重的焦虑。

苏醒期躁动 VS 术后谵妄

术后谵妄指发生在术后7天内或者出院前的谵妄，是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，但焦虑与谵妄发生无关，也可伴有急性认知功能障碍，意识清晰度下降或觉醒程度降低，一般2-3天内自愈，持续4-5天，很少延续至第7天。EA是到达麻醉恢复室（PACU）时即刻出现的，与术后谵妄比较，EA更易发生在儿童和青年人，发生和恢复更为迅速，具有自限性，是比谵妄更为良性的状态。

苏醒期躁动的机制、脑网络连接的改变

在从全身麻醉苏醒的过程中，感觉网络中的丘脑皮质连接和激活的中脑网状结构得以保留。然而，皮质下丘脑调节系统功能的延迟恢复可能导致皮质信息整合的缺陷，这可能导致混乱或激动状态。

苏醒不完全

一些术前及术中用药尚未代谢完全，因此患者可出现听觉和运动功能首先恢复，认知功能随后恢复的现象，表现为不能服从指令的状态。

苏醒期躁动潜在危险因素

纳布啡（Nalbuphine）是一种人工合成的阿片受体激动剂-拮抗剂（激动κ受体，拮抗μ受体），具有中枢镇痛和部分镇静作用。纳布啡对呼吸的抑制作用轻微，并且具有封顶效应。Dalens等人发现纳布啡可显著降低七氟烷麻醉下儿童EA的发生率。本试验研究纳布啡是否可以预防全麻下儿童扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术后的EA。

02、研究方法

03、统计分析

04、研究结果

05、思考讨论  

在本研究中，接受扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术的儿童中EA对照组的发生率为28.39%，以往的研究表明，EA的发病率范围在20%-77.5%。这种差异可能主要是由于麻醉方法的差异。本研究联合使用七氟烷和瑞芬太尼来维持麻醉，这可能比单独使用七氟烷EA发生率更低。此外，在麻醉诱导期使用丙泊酚，也可能降低EA的发生率。尽管认为七氟烷诱导EA的发生率高于丙泊酚，但由于其快速诱导和恢复特性，七氟烷仍然是儿科患者麻醉诱导和维持的首选麻醉剂。如果可以改善EA高发生率的副作用，七氟烷可能会更广泛地用于儿科麻醉。

术后疼痛是影响术后EA诱导的另一个危险因素。一些既往研究表明，镇痛药物可有效降低七氟烷麻醉后EA的发生率。在本研究中，纳布啡组的FLACC评分显著低于对照组。此外，纳布啡组中中度和重度疼痛（FLACC＞3）的发生率（33.58%）明显低于对照组（60.05%）。这些结果表明，纳布啡可以通过减轻术后疼痛来降低EA的发生率。并且有研究表明在接受腺样体扁桃体切除术的儿童中，纳布啡的术后镇痛效果优于芬太尼，并且显示出相似的强效镇痛效果。此外，相较于阿片类药物，纳布啡不会增加呼吸抑制和术后恶心呕吐的发生率。

虽然术后疼痛是诱发EA的关键因素，但无痛手术也可引起EA。Dalens报告称，在MRI检查期间，七氟烷麻醉下的儿童可能发生EA。此外，一些非镇痛药物可能会降低EA的发生率。在本研究中，FLACC评分＜3的儿童EA的发生率为17.4%，其他为36.9%。这一结果表明，没有严重术后疼痛的患者也有EA。此外，在统计分析中调整了FLACC评分的不平衡性，纳布啡组EA发生率仍低于生理盐水组。这些结果表明纳布啡可以通过非镇痛途径降低EA的发生率。

先前的一项研究表明，在接受扁桃体切除术的儿童中，予0.25mg/kg纳布啡注射液注射时呼吸抑制的发生率是增加的。而Dalens等人发现使用0.1mg/kg纳布啡可显著降低七氟烷麻醉下患儿躁动的发生率，且不增加副作用。并且静脉注射纳布啡后立即起效，30min达高峰。扁桃体切除术的平均时间约为30min。因此，考虑到纳布啡给药的剂量和时间，为防止苏醒延迟，本研究选择在麻醉诱导期予0.1mg/kg纳布啡。

值得注意的是，盐水组的一名儿童在第二次注射舒芬太尼进行抢救性镇痛后出现呼吸抑制。这一结果表明，舒芬太尼用于儿童抢救镇痛的剂量应谨慎考虑。

结论  

纳布啡可以降低儿童腺样体扁桃体切除术后EA的发生率，这可能通过镇痛和非镇痛途径实现。此外，纳布啡没有增加呼吸抑制或其他不良反应的发生率。因此，本研究将有助于更好地管理接受腺样体扁桃体切除术的儿童。

局限性  

1. 由于大部分患儿在手术当天出院，本研究没有对患者术后的肝肾功能进行调查，影响了对纳布啡安全性的评价。但是，纳布啡已在临床上使用了30多年，并且很少有关于纳布啡引起的肝、肾等器官损伤的报道。

2. 出院后缺乏随访，未观察到迟发性恶心或呕吐。但是，在足够清醒的患者中，恶心或呕吐似乎不会增加反流和肺吸入的风险。

3. 七氟烷和瑞芬太尼维持麻醉，这种麻醉技术可能不是许多麻醉学家使用的常规技术。纳布啡是否能降低小儿其他麻醉方法后EA的发生率尚不清楚，需进一步研究。

4. 没有比较纳布啡和右美托咪啶对EA预防的作用，需要进一步的研究来确定预防和治疗EA的理想药物。

思考  

1. 本研究结果中将氧饱和度降为95%纳入了术后呼吸抑制案例，可氧饱和度95%并未达到术后呼吸抑制的诊断标准，此处纳入是否不妥？

2. 本研究为什么每隔十分钟评估一次EA发生率，不多增加一些观察时间点，这是否会导致阳性率降低？

3. 本研究麻醉方法中，在麻醉诱导室给予患儿阿托品0.1mg/kg iv和丙泊酚2-4mg/kg iv镇静，为什么给予患者阿托品而不是其他抗胆碱能药物？在临床实践有什么借鉴？

4. 处理措施中对拔管后发生EA的患儿单次静脉注射丙泊酚（1mg/kg）是否不妥？

5. EA和术后谵妄有些评定指标是重合的，在临床实践中该如何区分EA和术后谵妄？

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱