吴丹明 | 静脉阻塞性疾病最新指南及专家共识的比较

2023-06-12 10:52 中国普外基础与临床杂志

慢性静脉阻塞性疾病的外科治疗包括传统外科手术和腔内治疗，目前腔内的球囊扩张和支架植入已经成为外科治疗的主流。

静脉阻塞性疾病最新指南及专家共识的比较

史振宇1，吴丹明2

1. 复旦大学附属中山医院血管外科（上海 200032）

2. 辽宁省人民医院血管外科（沈阳 110000）

引用本文：史振宇, 吴丹明. 静脉阻塞性疾病最新指南及专家共识的比较. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(5): 529-533. doi: 10.7507/1007-9424.202304038

作者简介

71901686353791631

吴丹明，辽宁省人民医院血管疝外科主任、硕士研究生导师。中国医师协会血管外科医师分会副会长兼VTE与静脉曲张学组组长；中华医学会外科学分会血管外科学组委员、秘书；中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会主髂动脉疾病专业委员会副主任委员；国际血管联盟（IUA）中国分部VTE 专家委员会副会长；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会副主任委员兼静脉学组组长；辽宁省医学会血管外科分会副主任委员。中国血管外科杂志（电子版）》副主编，《中华外科杂志》《中国实用外科杂志》《血管与腔内血管外科杂志》常务编委，《中国普外基础与临床杂志》编委。

摘要

静脉阻塞性疾病主要包括急性的深静脉血栓以及慢性的髂静脉受压综合征和血栓形成后综合征。这些静脉阻塞性疾病会引起急慢性的下肢静脉高压，显著影响生活质量，为此国内外血管外科界均推出了相关的指南或者共识。其中最新的有中国医师协会血管外科医师分会静脉学组的《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》以及欧洲血管外科学会的《静脉血栓临床管理指南（2021年版）》和《下肢慢性静脉疾病管理指南（2022年版）》。本文就上述国内外的指南及专家共识进行比较和解读，为静脉阻塞性疾病的诊治及管理提供参考和指导。

静脉阻塞性疾病主要包括急性的深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），以及慢性的髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）和血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）。这些静脉阻塞性疾病均会引起急性或者慢性的下肢静脉高压、肿胀，严重者出现色素沉着、皮肤溃疡，显著影响生活质量。为此国内外血管外科界均非常重视静脉阻塞性疾病的诊断与治疗，近两年先后推出了相关的指南或者专家共识，其中最新的有中国医师协会血管外科医师分会静脉学组的《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》[1]，以及欧洲血管外科学会（European Society of Vascular Surgery，ESVS）的《静脉血栓临床管理指南（2021年版）》[2]和《下肢慢性静脉疾病管理指南（2022年版）》[3]，来规范静脉阻塞性疾病的诊治与综合管理。笔者就上述国内外静脉阻塞性疾病相关的指南及专家共识进行比较和解读，为静脉阻塞性疾病的规范诊治及管理提供参考和指导。

1、整体比较

由于我国的《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》更关注诊疗过程的规范化推广，因此主要花篇幅介绍了包括单纯静脉曲张、非血栓性IVCS、急性DVT以及PTS的诊断和治疗选择，以及每种治疗方法的适应证、禁忌证、并发症以及操作细节，具有很强的实用操作性，以便于参考者具体参照实施。相比之下ESVS的《静脉血栓临床管理指南（2021年版）》和《下肢慢性静脉疾病管理指南（2022年版）》更多地是基于循证医学证据对于包括DVT、IVCS和PTS在内的各类急性静脉血栓和慢性静脉疾病的诊断和治疗，从策略层面进行分等级的推荐和建议。ESVS的指南所采用的证据等级分为A、B、C 3级：A级证据是指来自多项随机对照临床试验或荟萃分析的数据；B级证据是指来自单一随机对照临床试验或大型非随机对照研究的数据；C级证据是指专家意见和（或）小型研究、回顾性研究和注册的共识。相应的指导建议分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3类：Ⅰ类建议表明特定的治疗或程序是有用和有效的；Ⅱ类建议意味着特定的治疗或程序的有用性/有效性存在相互矛盾的证据和（或）意见分歧，其中Ⅱa建议的证据权重更支持有用性/有效性，Ⅱb建议则证据的效力不太确定有用性/有效性；Ⅲ类建议意味特定的治疗或程序没用/无效，并且在某些情况下可能有害。这种国内外指南和共识的区别也反映出目前国内在静脉阻塞性疾病诊疗上缺乏较多的高质量循证证据，有待我们大力开展这一领域的临床研究，提供更多有关国人的临床证据来制定我们自己的指南。

2、急性DVT的指南及专家共识的比较

对照国内的诊治规范中急性DVT的内容以及ESVS的《静脉血栓临床管理指南（2021年版）》，在急性DVT诊疗各方面，中欧的指南及专家共识总体来说大的原则基本相同，但在一些细节和特殊人群DVT治疗的表述上有所不同。具体表现在下列几个方面。

2.1、DVT的诊断

国内的《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》和ESVS的指南均介绍了DVT的主要诊断方法，包括血清D二聚体的测定、多普勒超声、CT静脉成像（CT venogram，CTV）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venogram，MRV）和静脉造影。在此基础上ESVS指南还谈到了对于恶性肿瘤和易栓症的筛查。

2.2、DVT的抗凝治疗

DVT的首要治疗是抗凝，为此国内的规范和ESVS的指南均花大篇幅介绍了各类抗凝药物的特点和使用选择，对于直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）在DVT抗凝中的作用都给予了积极的肯定。一系列DOAC（即之前所称的新型口服抗凝药物，包括利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯等）治疗急性VTE的Ⅲ期注册研究获得成功并上市，鉴于这类药物普遍具有稳定的药代动力学和药效学，使用安全方便，无需常规监测，目前临床上在急性DVT抗凝中的使用越来越普遍。为此中欧的指南及专家共识均对这一类药物进行了推荐，包括在非消化道肿瘤DVT患者中的应用。

2.3、DVT的血栓清除

国内外的指南与共识对于血栓清除治疗都给予了积极的推荐。对于急性DVT的血栓清除治疗，国内的诊治规范对于经皮机械血栓清除术以及接触性导管溶栓术的适应证和操作细节给予了详细的介绍。而ESVS的指南则是基于4项有关DVT血栓清除的RCT研究（TORPEDO、CaVenT、ATTRACT、CAVA）的结果，做了进一步的荟萃分析，发现对于总体的PTS和中重度PTS的发生，血栓清除均优于单纯抗凝，但是大出血的风险增加。为此做出Ⅱa类推荐：对于急性有症状的髂股静脉血栓，建议早期进行血栓清除。同时2项指南和共识均谈到了在血栓清除之后如果存在明显的髂静脉受压可以植入支架来维持流出道髂静脉的通畅。

2.4、滤器的使用和取出

对于DVT患者使用滤器，中欧的指南及专家共识均关注了对于指征的把握，并强调不可常规植入滤器，首选临时性可回收滤器。国内的诊治规范在此基础上进一步细分阐述了各类滤器的结构特点、取出时间窗以及滤器置入后并发症的处理与管理。尤其关注到目前国内滤器取出率不高的现状，国内规范专门辟出1章阐述滤器取出术，包括指征、时机以及具体的操作细节，同时还附录了肾静脉以上滤器植入的适应证和注意事项，给每位术者非常具体和实用性操作参考。

2.5、弹力袜的早期使用

国内的诊治规范中对于弹力袜在DVT患者预防PTS发生和静脉血栓复发方面的作用持相对谨慎的态度。相比之下ESVS的指南则首次对于弹力袜在急性DVT的使用给予了积极推荐：首先，有鉴于1项大型的RCT研究和后续的荟萃分析显示在DVT急性期早期使用弹力袜有助于减少静脉残余狭窄和PTS的发生，因此Ⅰ类推荐DVT急性期就开始使用弹力袜以减少水肿、疼痛和残余静脉狭窄[4]；其次，参考另1项对照研究的结果，及膝的弹力袜和延伸至大腿的弹力袜在预防PTS方面有着相似的效果，而且患者的舒适程度更佳，为此Ⅱa类推荐使用过膝的弹力袜；在弹力袜使用时限方面则推荐6～12个月的时长。

2.6、特殊人群和特殊部位的DVT

对于恶性肿瘤、孕产妇、儿童、肝肾功能不全患者等人群合并DVT的治疗，由于该类人群的特点有其特殊性，因此DVT治疗主要以抗凝为主，在具体的抗凝药物的选择上也各有不同。比如对于非消化系统恶性肿瘤DVT可使用DOAC治疗；消化系统恶性肿瘤DVT建议首选低分子肝素抗凝治疗；孕产妇合并DVT首选低分子肝素抗凝治疗。对于这些特殊人群的DVT治疗，国内的诊治规范以及ESVS的指南均予以了关注，但是侧重点有所不同，除了两者都谈到了恶性肿瘤以及孕产妇DVT以外，国内的诊治规范还介绍了肝肾功能不全以及血小板减少患者合并DVT的抗凝选择，强调了对于这些患者需要相应地降低抗凝药物剂量或者停药。而ESVS的指南阐述了儿童DVT和易栓症DVT的抗凝治疗，其中重点谈到了DOAC的作用，比如在针对儿童DVT的EINSTEIN-Jr Ⅲ期试验[5]中，对 500 例 VTE 儿童进行了体质量调整后的 20 mg 等效剂量利伐沙班治疗，并与标准抗凝剂治疗进行比较，结果显示，这2种治疗方法同样安全有效。此外ESVS指南还介绍了一些特殊部位的DVT，如上肢DVT、小腿DVT和导管相关DVT的治疗，谈到了上肢DVT以抗凝治疗为主，不建议积极的血栓清除，以及导管相关DVT导管拔除的指征。

3、慢性静脉阻塞性疾病的指南及专家共识的比较

对照国内的《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》中关于IVCS和PTS的内容，以及ESVS的《下肢慢性静脉疾病管理指南（2022年版）》的相关内容，两者在慢性静脉阻塞性疾病的诊疗原则上大体是相同的，但是在疾病的分类阐述和一些诊疗的细节上有所不同，具体表现在下列几个方面。

3.1、慢性静脉阻塞性疾病的分类阐述

慢性静脉阻塞性疾病主要包括IVCS和PTS，这2种疾病本质上的病理改变是不同的，前者主要是前方的髂动脉（小部分情况是肿瘤）压迫后方的髂静脉导致髂静脉管腔狭小或者合并腔内的棘样增生，使得髂静脉回流受阻；而后者是原有的髂腔DVT机化，瘢痕样挛缩导致静脉管腔闭锁引起髂静脉回流受阻，两者的共同点是由于髂静脉流出道梗阻而出现一系列下肢静脉高压症状，因此临床上的症候群是相似的，但是IVCS属于非血栓性病变，而PTS属于血栓性病变。

在国内的诊治规范中IVCS和PTS分别列为2个章节阐述，其原因在于虽然两者的诊疗方法基本相同，但是腔内治疗的难度与效果有显著差异，IVCS是非血栓性髂静脉压迫，腔内球囊扩张与支架植入操作较简单，而且通畅率非常高；相比之下PTS通过病变较为困难，对于球囊扩张管腔准备要求高，支架的选择与操作也有很多讲究，而且术后的通畅率显著低于IVCS，相应地两者术后的抗栓方案也有所不同，所以有必要把这2类慢性静脉阻塞性疾病分开阐述，让更多的读者关注2类疾病的术中操作区别、并发症等注意事项，从而来提高疗效。而ESVS的指南并没有把IVCS和PTS分类阐述，究其原因一方面是这2类疾病确实有着相似的诊疗方法，另一方面欧美国家相关的临床研究或者病例报道中往往把IVCS和PTS、甚至急性DVT作为同一类髂静脉阻塞性疾病的人群进行统一分析，因此缺乏大宗的IVCS和PTS分别的治疗数据，这使得ESVS的指南在撰写时较难把这2类疾病分开阐述。在这一点上国内的报道更多地是把IVCS和PTS分成2类人群分别研究，因此把这两种疾病分类阐述有较多的临床数据支撑。

3.2、慢性静脉阻塞性疾病的诊断

关于慢性静脉阻塞性疾病的诊断描述，国内的诊治规范和ESVS的指南大体上相同，都介绍了常用的诊断方法，包括多普勒超声、CTV、MRV、静脉造影和血管腔内超声（intravascular ultrasound，IVUS），但是在这些诊断方法的选择和使用上各有所侧重。首先国内的诊治规范强调CTV，尤其是推荐间接法的CTV作为筛选IVCS的首要诊断方法，而ESVS的指南则关注静脉的多普勒超声，尤其是髂静脉的超声对于慢性静脉阻塞性疾病的诊断价值，其次才是CTV或者MRV等检查手段。分析原因主要在于国内的CTV应用普及度更高，而且间接法的CTV可以更直观地在横断面上观察髂静脉有无受压以及压迫的原因，对于PTS，CTV上髂腔静脉的管腔塌陷闭锁也是一个较直观的征象。相比之下国内缺乏专业的血管超声医师，而髂静脉的超声检查确实对检查者有着较高的要求；而欧美国家普遍存在专科的血管超声检查医师，或者很多血管外科医师本身具有相应的超声检查资质，因此多普勒超声对于髂静脉检查应用更普及也更简便。虽然髂静脉的超声检查会受患者的肥胖程度以及肠道积气的影响，但是随着超声检查仪的更新，检查深度和精度都在不断提高，而且还可以通过一些辅助操作比如吸气和呼气相股总静脉流速的变化来间接判断髂静脉流出道是否存在狭窄性病变。其次中欧的共识与指南均谈到了IVUS在慢性阻塞性静脉疾病中的应用，尤其是在IVCS中受压程度测量中的作用，应该说IVUS测量髂静脉受压程度（主要是面积狭窄率）是最准确的，因此不少欧美的共识与指南均把IVUS测量的髂静脉受压程度作为髂静脉干预的标准[6-7]，但是由于国内IVUS的普及度较低，因此目前我国的诊治规范还是推荐以多角度静脉造影测量的狭窄率作为干预的指征，期待今后随着IVUS在国内的普及程度越来越高，使干预髂静脉的影像学精准度进一步提高。

3.3、慢性静脉阻塞性疾病的保守治疗

国内的诊治规范和ESVS的指南对于慢性静脉阻塞性疾病的保守治疗，包括压力治疗和静脉活性药物的阐述基本相同，都介绍了压力治疗的适应证和压力梯度以及常用的静脉活性药物。此外中欧的指南与共识也都介绍了静脉性溃疡的换药方法。

3.4、慢性静脉阻塞性疾病的外科治疗

慢性静脉阻塞性疾病的外科治疗包括传统外科手术和腔内治疗，目前腔内的球囊扩张和支架植入已经成为外科治疗的主流。国内的诊治规范和ESVS的指南对于慢性静脉阻塞性疾病的腔内治疗指征的把握和治疗方法是基本相同的，都强调了依据患者的症状来决定是否进行腔内治疗，一般临床病因解剖病理（clinical, etiology, anatomy, pathology, CEAP）分级中临床分级在C3或者C3以上的患者建议考虑进行干预，而且主要是针对髂总、髂外和股总静脉来进行腔内治疗，而对于股腘段静脉的闭塞性疾病不推荐积极的腔内治疗，因为长期的通畅率不佳。对于腔内治疗的方法推荐同时进行球囊扩张和支架植入，因为单纯的球囊扩张往往会发生弹性回缩，无法维持管腔。在此基础上ESVS指南还对静脉支架闭塞的干预进行了介绍，建议对于急性支架血栓、有症状的支架闭塞或者狭窄、支架移位、支架导致对侧髂静脉血栓以及存在影响支架长期通畅的残余狭窄或者未覆盖病变考虑进行再次干预。

除了腔内治疗以外，ESVS的指南还谈到了对于PTS血运重建的另外2种术式，包括传统的外科手术（即从患侧股总静脉到健侧股总静脉的Palma-Dale手术）以及杂交手术（即远心端股总静脉切开机化血栓内膜剥除结合近心端髂静脉支架置入）。

3.5、慢性静脉阻塞性疾病外科治疗后的抗栓用药

IVCS和PTS术后抗栓药物的使用对于维持支架的通畅很重要。但是对于两者术后的抗栓管理国内的诊治规范和ESVS的指南都谈到，由于缺乏高等级的循证证据，因此主要是专家共识。国内的诊治规范谈到除了常规抗凝外，可以适当使用一些抗血小板药物如阿司匹林，抗凝则是首选DOAC；ESVS的指南则是强调抗凝、华法令和DOAC均可以，同时引用了欧洲的1项Dephi调查结果：对于PTS术后的抗凝至少维持6个月以上[8]。

3.6、慢性静脉阻塞性疾病外科治疗后的随访

如前所述，由于专业血管超声医师的普及度在国内较低，因此在IVCS和PTS外科治疗后的随访策略上国内的诊治规范和ESVS指南的推荐有所不同。国内的诊治规范建议髂静脉腔内治疗后1、3、6和12个月定期随访复查，之后每年复查1次。首选静脉CTV或彩超检查评估支架通畅情况，而ESVS指南推荐首选静脉超声的随访，首先是在术后2周进行检查以便早期发现支架的急性血栓闭塞，以便及时处理。

4、小结

总体而言，对照最新的国内诊治规范和ESVS指南中有关急慢性静脉阻塞性疾病的推荐，大体的诊治原则基本相同，国内的诊治规范更多地是从规范诊治流程出发提供细致的、实操性强的诊断和治疗推荐，而ESVS的指南更多地是从循证证据出发提供诊治策略的推荐。它们在一些具体细节上由于不同诊疗技术的普及程度和诊治习惯的不同而有所侧重。

重要声明和参考文献略。