【原创】浅析“艰难梭菌的防控策略”

作者介绍

阮顺生

主管药师、泰州市第四人民医院、感染管理办公室

艰难梭菌

艰难梭菌是一种严格厌氧的革兰阳性梭状芽孢杆菌，主要通过粪口途径进行传播，一般寄生在人的肠道内，广泛存在于自然环境及人和部分禽畜的粪便中。该菌于1935年首次报道，直至1978年被认为是引起假膜性肠炎的病原菌之一。其致病机制主要是产生A、B两种毒素，临床表现可从轻度的自限性腹泻到严重的假膜性肠炎的腹泻。艰难梭菌是人类肠道的条件致病菌，也是医院感染性腹泻的重要病原菌。

长期或不规范使用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、化疗药物以及放疗等的艰难梭菌携带者，机体肠道定植抗力减弱、肠道菌群紊乱，导致艰难梭菌大量繁殖并释放毒素，患者产生腹痛、腹泻等系列临床症状，从而导致艰难梭菌感染（CDI）。

近年来，由于抗菌药物的滥用，CDI的发病率不断上升，随着高毒力菌株在欧洲和北美的暴发流行，CDI的患病率、疾病严重程度和死亡率明显增加，引起世界的广泛关注。国内CDI发病率也呈增高趋势，其不良后果严重，包括住院时间延长、病死率升高、医疗保健相关费用增加等，显著影响患者的生活质量，同时对国家也造成了巨大的医疗负担。因此有针对性地开展预防与控制的措施，对减轻疾病负担具有重要意义。

医院层面的预防措施

一、识别CDI的高危患者

具备以下特征的患者存在较高发生CDI的风险，包括：

（1）老年患者。

（2）住院时间长。

（3）患严重基础疾病。

（4）长期使用广谱抗菌药物（如广谱的二、三代头孢菌素、广谱青霉素、克林霉素、氟喹诺酮类）。

（5）使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂的患者。

（6）机体存在免疫抑制（包括恶性肿瘤和器官移植等因素）等。

二、抗菌药物管理

优化抗菌药物合理使用是预防控制CDI的最有效措施。需要做到以下几点：

（1）减少与艰难梭菌感染相关的高危抗菌药物（如：广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等）的使用数量、频率和持续时间。

（2）在医院内持续改进、落实抗菌药物管理项目。

（3）应基于本地的艰难梭菌感染的流行病学资料确定需要重点管理的抗菌药物，氟喹诺酮类、克林霉素、广谱的头孢菌素（围术期预防使用除外）等均应纳入考虑之中。

三、限制质子泵抑制剂的滥用

有部分研究表明，质子泵抑制剂（PPI）的使用与艰难梭菌感染存在流行病学关联，虽然这些研究结果表现出了临床上的关联性，但真实的因果关系并不明确，而且证据质量不高，缺乏设计良好的RCT或类实验来评估PPI与CDI的关系。

四、培训教育

医院工作人员

包括临床一线人员、保洁人员以及各类辅助人员在内的工作人员，针对所有人群开展CDI的预防培训教育活动，应当包括以下内容：

（1）艰难梭菌感染的致病机理、危险因素、当地和（或）本院艰难梭菌感染的流行病学特征。

（2）艰难梭菌可能污染的环境、常规的传播途径、预防发生交叉感染的措施，包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、环境清洁与消毒等。

（3）作为临床一线人员，还需掌握诊治艰难梭菌感染的能力及了解CDI感染率的计算。

（4）医院感染管理专业人员还必须掌握如何确定是否HA-CDI以及如何开展监测和计算CDI的感染率。

（5）环境清洁人员应重点强调手卫生、环境清洁与消毒措施。

患者及其家属

患者及其家属在患者出现CDI时，对患者及其家属开展艰难梭菌防控知识的宣教是非常有必要的，适当的教育能减轻患者和家属因为隔离而引起的担忧。一般来说宣教内容可包括以下方面：

（1）艰难梭菌的基础知识。

（2）接触隔离的要素和理由、手卫生作为CDI预防措施的意义与必要性。

（3）在院内及出院后对家庭成员和探视者造成艰难梭菌传播的风险。

（4）处于急性腹泻阶段的人员不宜探视院内患者。可以采用口头的语言培训，也可利用宣传彩页、视频等。

关注无症状定植患者的传播作用

艰难梭菌感染/定植患者主要通过排出艰难梭菌芽孢污染其周围环境，常见的污染表面包括：卫生间、便盆、地面、床栏、呼叫按钮、水槽、床头桌等。无症状艰难梭菌定植者作为潜在贮菌源，主要传播作用与CDI患者相同，但作用强度较弱。对无症状定植者采取隔离措施，能够降低CDI发生率。

针对感染/定植患者的防控措施

一、接触隔离与个人防护

针对艰难梭菌定植或感染患者的管理，接触隔离是预防和控制感染的关键环节之一，全球CDI预防指南或策略将其列为一项重要预防措施。接触隔离主要包括以下内容:

（1）CDI患者应选择单间病房进行护理。如果单间不足，可考虑让CDI患者同住一个房间，但应行区域隔离。

（2）当进入患者房间时应穿着隔离衣、戴手套，接触被患者粪便污染的表面或物品，或者从污染到清洁的操作时，都应立即更换手套。接触不同患者需更换隔离衣和手套。

（3）患者的医护设备（如听诊器等）应做到专人专用。如果仪器设备必须共用，使用后应立即清洁消毒。

（4）离开病房前，脱掉隔离衣和手套。

（5）离开病房后，按照规范标准进行手卫生。

（6）在门口、床头等醒目处设置接触隔离警示牌，提示医务人员做好个人防护。

（7）限制人员进出，谢绝探视。

解除接触隔离的标准：美国CDC建议实行接触隔离措施一直持续到患者肠道功能正常后48h，也就是至少持续到腹泻症状消失后48h。这是因为即便CDI患者临床症状消失，但其粪便仍可持续排出艰难梭菌以污染环境，而且这类患者在治疗停止后也是CDI复发的高危人群。

二、手卫生

由于艰难梭菌可形成芽孢并且在恶劣环境中生存，使医疗环境易受芽孢污染。医护人员或患者如果接触到被细菌或芽孢污染的医疗仪器或环境物品，即有被感染的风险，而经医护人员手部是最可能的传染途径。因此应重点防止患者或医护人员手部、患者物品或环境被粪便中艰难梭菌菌株或芽孢污染。洗手是减少污染的最有效方法，正确使用手套也能减少患者间微生物的散播。但艰难梭菌芽孢对乙醇抵抗，含醇类消毒剂不能将其杀灭，因此建议使用洗手液在流动水下进行手卫生。

三、环境消毒

艰难梭菌芽孢能污染患者居住的环境和使用的仪器设备，包括病房内的家具、直接接触患者的医疗设备以及被医护人员和患者频繁接触的物体表面等。尽管环境是感染艰难梭菌的重要来源，但医务人员的间接传播是患者感染艰难梭菌的主要潜在途径。因此，这些被污染的环境表面和仪器设备都应进行彻底的清洁消毒。常规推荐使用2000-5000mg/L的含氯消毒剂或批准过氧乙酸、二氧化氯的杀芽孢产品用于污染区域的环境消毒，使用含氯消毒剂时须注意其潜在的缺点，包括腐蚀性、气味过大等，消毒时必须遵循说明书使用时注意有效浓度和作用时间，并确保充分的接触时间。研究表明，环境清洁消毒也可以考虑其他非触式消毒方式，包括过氧化氢喷雾装置和高强度紫外线消毒。其中，过氧化氢喷雾装置可以有效清除艰难梭菌芽孢，但需要先将环境除污。紫外线消毒法清除艰难梭菌芽孢的能力不亚于含氯消毒剂，尤其是CDI患者经常接触的环境区域，效果较理想。

粪便容器建议使用一次性便盆或专用便盆。使用后的便盆直接放进密闭式便盆清洗消毒设备中，自动密闭倾倒清洗，95°C 3min热消毒，干燥后保存。若使用马桶时，便后应盖好马桶盖再冲洗，避免艰难梭菌菌株或芽孢随气溶胶微粒污染周围环境，每次使用后应对马桶表面进行有效的清洁和消毒，马桶刷不交叉使用。便盆和马桶切勿使用喷洒式龙头来清洁消毒，以免污染周围环境。

医用纺织物不需要特殊处理，按照常规处理流程即可。严重污染的纺织物应卷起或折叠，包裹污渍。可以使用戴手套的手和卫生纸先清除纺织物上的固体粪便物。避免在病房抖动和清点，防止污染扩散。

当然在坚持医院层面的预防措施及感染/定植患者的防控措施两手抓的同时，还需提升针对艰难梭菌检测技术，快速精确的诊断CDI，以便及时的开展相关的防控及治疗措施。

作者：阮顺生

审核：柳恒卓

排版：宛秋

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