​【醉智汇第四十六期·精粹】刘迪医师《病例讨论：一例半喉切除术后行食管癌根治术的麻醉管理》

01病例讨论

病史简介

患者男性，51岁，身高166cm，体重61kg；

主诉: 进食后吞咽梗阻1+月；

既往史:有糖尿病病史4+年，服药(格列齐特)控制，自诉血糖监测较平稳，有丙肝病史多年；

查体:BP 143/72mmHg，HR 74bpm，SpO2 98%;声嘶，运动后稍有呼吸困难症状，三凹征不明显；

辅助检查:胃镜检查提示食管距离门齿30-37cm可见新生物形成，病理活检: 中分化鳞状细胞癌

入院诊断:1.食管CA; 2.双肺结节性质待诊;3.两肝:4.脂肪肝:5.2型糖尿病；

拟行手术: 胸腹腔镜联合食管癌根治术+胃食管颈部吻合术。

辅助检查

血常规:白细胞(WBC) 13.9x109/L，红细胞4.5x1012/L，血红蛋白(Hb) 126g/L，血小板(PLT) 115x109/L，Hct 39%

生化检查:总胆红素117.9μmol/L，直接胆红76.2μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)68.47u/L，谷草转氨酶 (AST)113.07u/L，白蛋白34mg/l降钙素原(PCT) 18.02ng/ml，脑钠肤 (BNP)4,929pg/ml

凝血检查:凝血酶原时间 (PT) 17.6秒，纤维蛋白原 (FIB) 4.93g/L，D-二聚体7.42mg/L

心电图:正常心电图

心脏超声:二尖辨轻度返流，左室舒张功能下降EF54%

胸部+上腹CT: 双肺多个实性及磨玻璃结节，目前提示低危结节，建议年度随诊。右肺中叶外侧段、左肺下叶外基底段及后基底段少许纤维条索灶，由原右肺中叶外侧段、左肺下叶外基底段及后基底段实性结节形成请结合临床。扫及食管下段壁似增厚，请结合临床。

上腹彩彩超: 轻度脂肪肝，肝囊肿胆囊壁增厚，胆囊息肉样变，胆囊壁胆固醇结晶

肺功能:肺通气功能正常，小气道功能正常。弥散功能正常。残总比增高。

喉部增强CT检查：2019年曾行全麻下行垂直喉部分切除+喉功能重建术

支气管镜检查：

鼻咽喉镜检查：

喉气管狭窄：

启动多学科联合会诊MDT

会诊意见：

患者诊断食管癌明确，既往存在喉癌及喉部分切除术病史，可能存在经口气管插管困难:

暂停手术

一致讨论意见拟完善纤维喉镜、支气管镜、喉部增强CT及三维重建等术前检查及相关准备后再行手术治疗

麻醉专科评估

气道评估: 张口度: 三横指， Mallampati分级: I级

头颈活动度、甲颊距离正常，声嘶，运动后稍有呼吸困难症状，三凹征不明显，声门粘连狭窄

ASA: III级

心功能(NYHA)分级:II级

合并症

入室准备：

8: 20

入室SpO297%，BP 151/78mmHg，HR 78bpm

患者入室时神智清晰，一般状态尚可。声嘶，运动后稍有呼吸困难症状，三凹征不明显

8: 30超声引导下的椎旁神经阻滞

9: 00右美托咪定镇静，局麻下右锁骨下深静脉穿刺

9: 10局麻下左侧挠动脉穿刺置管，行血气分析和持续有创血压监测

困难气管插管车(视频喉镜、纤支镜、不同型号气管导管，喉罩、交换导管等)

高频喷射通气装置

局麻下建立人工气道

9:20 超声引导下环甲膜穿刺+喉返神经阻滞

9:26 局麻辅助下耳鼻喉科医师开始行气管切开，开始建立气道

10: 00

顺利切管切开，置入7.5#气管导管，丝线缝合固定

确认气道导管进入以后，给与依托咪酯12mg，舒芬太尼20μg，罗库溴铵50mg iv

通气方式的选择：

术中气道管理：

10: 05 纤支镜直视下引导置入封堵管，封堵右肺；

确保在纤支镜定位下置入患侧右主支气管，直视下给套囊充气直至气囊贴紧支气管壁，封堵器球囊充分膨胀是达到肺隔离和预防术中封堵器移位的重要条件，避免了“盲插”导致肺隔离失败或封堵器不到位；

右肺隔离:封堵管进入右主支气管后，将蓝色套囊充气

10:25 摆放左侧卧位，手术开始。

气道建立的选择：

首要目标建立气道，再考虑单肺通气

病人转归：

16: 20 手术结束

16:35 耳鼻喉医师更换气管导管并固定

16: 45带管送返SICU

手术历时6h20min，出血400ml，尿量500ml输入晶体2000ml，胶体1500ml

术后10天，发现食道吻合口漏（轻度)

术后12天，拔除气管导管缝合气管切口造口，出院

门诊随访 

经验与教训

重视术前评估充分准备

气道评估和围术期管理

多学科合作，共铸生命奇迹

02讨论环节

许平波教授：患者在2019年曾行全麻下行垂直喉部分切除+喉功能重建术，疤痕是制约本次手术气道管理的重要因素。在术前评估放面，患者的活动状况如何？有无明显的二氧化碳蓄积表现？

刘迪医师：患者并无明显的呼吸困难状况，虽有活动不耐受的情况，但平常状态下无气道梗阻症状和阻塞性通气功能障碍，也无明显的二氧化碳蓄积表现。

许平波教授：从本次病例来看，通气情况与喉部状态和外部的环境相关，其呼吸状况较为良好。是否可以考虑以下方式:1.使用5-6号气管导管放置非手术侧；2.放置主气道，进行食管癌的根治手术；3.使用高频通气的方式。

江春秀教授：患者的喉部正常解剖结构完全发生了变化，存在不同的喉气管狭窄，建议遇到此类病例进行多学科会诊后补充检查和气道评估。比如是否可以考虑术前进行CT和核磁共振的评估，进行气管切开术。

郁葱教授：面对此类病例，可以仔细评估患者三维重建的检查，将局部的结构再次确认，从总体的状况分析，我支持对患者进行传统的麻醉诱导时保留自主呼吸，适当镇静后选择气管切开。

吴爱玲教授：如果医院有可视喉罩，是否可以考虑这种方式？

许平波教授：对于普通的患者而言，可以考虑喉罩下放置阻塞导管，可以实现较好的单肺通气。但对于本次病例的患者，本身存在气道口狭窄的问题，在这种情况下可放置可视阻塞导管。或考虑以外科手段将狭窄的部位进行扩张。

许平波教授：该病例的唯一不足之处是医生没有对患者的CT检查进行仔细阅读影响了外科手术的进行，在这种情况下，是否可以把阻塞导管拔出，放置单腔气管导管到左侧，以满足手术正常进行。也要考虑手术方式是否会引起高碳酸血症以及术后的康复转归，因此建议适度延长术后通气时间，充分保障患者生命安全。

江春秀教授：病例反映出术前评估的重要性，如果进行了三维检查，可以让团队预估病情的变化，从而制定出相应的插管预案。关于高碳酸血症的问题，在术中监测中，会较为重视PH值的变化，低于7.2时需要过度通气。二氧化碳在50-65之间可以降低手术切口的感染风险。

郁葱教授：患者的疾病史和手术史为本次手术带来了通气困难的问题。根据平常的病例经验来看，高碳酸血症不只二氧化碳峰压作为最主要的考量标准，以手术时间也有一定关联。

吴爱玲教授：针对本次病例术中管理、术中使用升压药及处理措施方面，有请各位专家分享相关经验。

许平波教授：决定组织灌注主要取决于以下因素：1.心输出量；2.外周血管的阻力；3.患者自身的通气条件。针对不同患者，应综合评估患者的容量动态，采用个体化的液体治疗方案。

江春秀教授：面对食管癌患者的围术期管理，液体管理和疼痛管理同样重要，其中，应急调控是液体管理中非常重要的因素。在升压药的使用中，如果在充分灌注的情况下血压低，可以考虑为患者使用升压药。小剂量可以维持血压平衡，说明患者容量较为饱和，需要大剂量时，可以考虑做容量反应试验，来判断是否为容量的欠缺造成的低血压。

许平波教授：对于气管狭窄的患者，如胸内的占位导致的压迫，颈部的压迫导致的狭窄，不同的位置处理方式有所不一。

郁葱教授：纵观整个病例，建议尽量不要使用升压药物，持续降压对患者吻合口瘘发生是明显的危险因素。

03 会议总结

非常感谢各位教授的经验分享，具体的病例需要个体化的治疗，麻醉医生需要对患者的生命安全保持高度的警惕和敬畏之心，在术前准备中，需要做到事无巨细，通过多学科协作保证患者的围术期安全。也需要加强患者的术前麻醉优化调控、术中液体管理、多模式镇痛的实践来改善患者的预后。相信麻醉医生在不断的更新观念，提升麻醉技术水平，勇于创新实践，更大的保障患者生命安全。

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