【案例解析】骨科主要诊断、主要手术选择原则！5个易错点常中招

骨科常见疾病多，涉及手术种类繁多，且病患年龄范围广，编码原则较复杂，常发现规则掌握不准、疾病名称书写不完整、手术名称书写及手术记录不规范以及其他诊断与其他手术操作遗漏等错误，导致DRG分组无法正确识别编码，从而未正确入组情况。

调取某院骨科2018年623份病案，共有117份病案编码存在错误，错误率18.8%。

骨科主要诊断选择原则及案例解析

1、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

例：患者，女，63岁，因“右小腿近端切口反复流脓约3年”入院。三年前行右胫骨平台骨折切开复位内固定术，入院后在复合麻醉下行胫骨内固定装置去除术 +清创术。

诊断：取出内固定装置，慢性骨髓炎，骨折术后

解析：本案例不是单纯的来取内固定装置，而是因为“切口反复流脓3年余” 入院。主要诊断应该体现患者入院的原因，即患者的主要诉求。故主要诊断应选择“胫骨骨髓炎[M86.913]”。

若患者入院目的为取出内固定装置，则主要诊断应为“取出内固定装置[Z47.000x002]”。

2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

例：患者，男，28岁，因“右髋关节疼痛半年加剧一个月”入院。27年前确诊为血友病，两年前发现右侧股骨头缺血性坏死，入院后在全麻下行全髋关节置换术。术后好转出院。

诊断:血友病性关节炎、股骨头缺血性坏死、贫血

解析:本案例来院的目的为解决髋关节疼痛的问题，并为此施行“全髋关节置换术”。因此主要诊断应该与主要手术相一致，故主要诊断应选择“股骨头缺血性坏死[M87.800x051]”。

注意:主要手术:全髋关节置换术[81.5100]

其他手术:髋轴面，陶瓷与聚乙烯[00.7700]

3、多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断;若分不清哪个最重或哪个是主要治疗的损伤时，选择综合损伤为主要诊断。

例：患者，男，63岁，因“高处坠落致使多处疼痛、盆部功能受限12小时”入院，影像学检查提示:1骨盆骨折:骶骨左侧、左侧髋臼、耻骨及坐骨骨折;2蛛网膜下腔出血;3.颞顶骨骨折。入院后在全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术。后好转出院。

诊断:1.骨盆骨折;2.蛛网膜下腔出血;3.颞顶骨骨折

解析:本案例三个方面的损伤都很重，但施行的主要手术是“骨盆骨折骨折切开复位钢板内固定术”故主要诊断应选择“多发性骨盆骨折S32.701”。

多处损伤·综合编码

1、同一身体区域的同种类型的损伤，综合编码为这一类目的Sxx.7

2、同一身体区域的不同类型的损伤，综合编码为每一节最后类目的第四位数Sx9.7

3、不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码为T00-T05。

4、多处损伤其他情况下选择要点

内部损伤伴浅表性或开放性伤口时，内部损伤为主要诊断;

例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断:创伤性血气胸S27.2

颅骨、面骨骨折同时伴有颅内损伤时，颅内损伤为主要诊断;

例:颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断:大脑挫裂伤S06.3

颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。

例:创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断:创伤性硬脑膜下出血S06.4

骨科主要手术选择原则及案例解析

1、多个术式时，主要手术应选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称中第一行。

例1：患者因“左膝部疼痛伴活动受限4月余”入院。在复合麻醉下行左膝关节镜探查+半月 板缝合+半月板成形+微骨折+PRP术，术后恢复好出院。

出院诊断：1、左膝关节半月板破裂 2、左膝关节退行性病变 3、左胫骨关节面损伤

主要诊断：半月板损伤(M23.308)

主要手术/操作：膝关节镜下半月板缝合术(81.4700x013)

例2：患者，女，65岁，因“腰痛伴右下肢疼痛1月余”入院，腰椎MRI提示L4/L5、L5/S1椎间盘突出。在全麻下行腰椎间盘切除伴椎管减压术+后外侧入路腰椎融合术，术中发现椎间盘突出压迫脊髓。术后好转出院。

出院诊断:腰椎椎管狭窄

主要诊断：腰椎间盘突出伴脊髓病(M51.003+G99.2)

主要手术/操作：后外侧入路腰椎融合术(81.0800x016)

骨科易错案例解析

1、病理性骨折

例：患者，男，57岁，因“腰部疼痛伴左下肢酸胀1月余”入院。既往肺腺癌病史。腰椎MRI提示腰椎多发异常信号，考虑为转移性病变，L1椎体骨折。在全麻下行椎骨活组织检查+腰椎骨折球囊扩张成形术+骨水泥填充术。病检提示:腰椎转移性腺癌。术后好转出院。

诊断:L1骨折、腰椎转移性腺癌

2、肩袖损伤

例：患者，男，51岁，因“右肩关节疼痛活动受限一年余”入院。无近期外伤史，入院体格检查:右侧肩峰、喙突、肩胛压痛(+)，肱骨大结节压痛(+)。右肩关节活动稍受限，在复合麻醉下行肩关节镜检查+肩关节镜下肩袖修补术+肩胛上神经松解术+关节松解术+滑膜清理术+PRP术。

3、肩关节脱位

首先通过病史判断;

急性损伤导致的肩关节脱位or复发性/习惯性肩关节脱位

重点关注:致病原因、发病时间及治疗方式。

例：患者，男，26岁，因“右肩关节疼痛反复脱位3年余”入院，行肩关节喙突截骨移位固定术[Latajet手术]+盂唇修补术+PRP术。

出院诊断:肩关节脱位(右侧)，肩关节痛，肩关节盂唇损伤

主要诊断:复发性肩关节脱位(M24.401)

主要手术:肩关节喙突截骨移位固定术[Latajet手术](81.2300x002)

其它手术:肩关节镜下盂唇修补术(81.8300x009)

4、骨折术后

例：患者，男，35岁，因“左股骨转子间骨折内固定术后二月余，钢板断裂11天”入院。入院后全麻下行股骨转子间骨折内固定装置取出+闭合复位髓内钉内固定术。

诊断:股骨转子间骨折术后

5、颈椎病

临床:颈椎病是一个广义的诊断，它包括颈椎任何疾病，有骨性关节炎、椎间盘脱出、椎管狭窄、颈椎裂等。

编码:颈椎病[M47.8]指颈椎骨性关节炎。颈椎病的分型:神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型。

例：患者，女，62岁，因“右上肢麻木半年余”。颈椎MRI提示C5-C7椎体后缘见骨赘形成并突入椎管，相应椎管骨性狭窄。入院后全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。术后恢复好出院。

诊断:颈椎病

主要诊断:脊髓型颈椎病

主要手术:颈椎后路单开门椎管减压术

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