心脏死亡后通过捐赠安全增加心脏移植的成功率

在美国，有超过600万人患有心力衰竭。晚期心力衰竭可能导致难治性症状、频繁住院和死亡，估计有15%的患者被诊断为收缩功能障碍。在这数十万人中，每年有几千人接受心脏移植，但移植名单上9%的患者在等待中死亡。安全地增加心脏捐献者的数量对于满足需求至关重要。目前合适的心脏数量很少，并且依赖于宣布脑死亡后获得的供体心脏。在没有脑死亡的情况下，死亡被定义为心脏停止运作。因此，许多在没有生存希望的情况下愿意捐献器官的人，其中80%的人有严重的脑损伤，但不符合脑死亡的标准，无法捐献心脏。灌注技术的使用现在允许在循环死亡后停止功能的心脏复活，并在经过排除可能禁止捐赠的损伤的测试后，用于这些心脏的移植。在这一期杂志上，Schroder等人报道循环死亡心脏试验后供体令人鼓舞的初步结果。在一项非盲随机试验中，对脑死亡后接受供体心脏移植的患者(90例)与循环死亡后接受供体心脏移植的患者(90例)的结果进行了评估。研究显示，相对于预先指定的主要结局(移植后6个月的生存率)，循环性死亡后供体移植的非劣效性。接受循环死亡供者心脏的6个月未调整生存率为95%，接受脑死亡供者心脏的6个月未调整生存率为89%。供体心脏的使用百分比是重要的次要终点——近90%的循环死亡供体心脏最终被移植，这一发现表明，支持循环死亡后捐赠的计划将有意义地增加移植程序。可预见的问题发生了:15%接受循环死亡供者心脏移植的患者在前30天出现严重的移植物功能障碍。接受脑死亡捐赠者心脏移植的患者中，只有5%有类似的功能障碍。这种移植物功能障碍似乎是可控的；只有两个受者发生了移植物衰竭和再移植，他们都是对照组(只有在供者脑死亡后才有资格接受心脏移植)。这项试验的结果对对心脏移植感兴趣的人来说是令人兴奋的。它们清楚地显示从循环死亡供者移植心脏的可行性和安全性。移植中心在循环死亡后开始捐献所需的系统和支持是实质性的，因为控制循环死亡后的器官捐献(修订的马斯特里赫特分类III)涉及在预期患者心脏骤停的情况下控制生命支持的退出。这一过程涉及基础设施、多学科和伦理问题，需要机构的支持。循环性死亡心脏试验后的捐赠者提供保证，这些努力将挽救生命。这项试验的发现可能会开启一段时间的深入研究，进一步改善循环死亡后捐赠器官的功能和使用。尽管违反规程，但循环死亡器官移植的结果很有趣——来自循环死亡供体的心脏的热缺血时间超过了预先规定的30分钟，尽管乳酸水平升高，仍有1颗心脏被移植。作者报告说，这些心脏移植后功能正常。这一发现表明，适当保守的试验设计可能无法显示体外灌注系统在循环死亡后增加供者心脏使用的真正潜力。在未来，使用体外灌注系统在较长时间内恢复心脏功能可能允许最初不合适的器官被恢复并安全地移植。然而，这项试验确实留下了一个关键的知识缺口。来自循环性死亡的捐赠者的器官很少被移植到病情最严重的病人身上，而主要是移植给器官共享联合网络(UNOS)优先级(从1到6,1是最高优先级)在等待名单上排在3到6的病人(病情较稳定的病人正在等待移植)。在等待移植时处于状态2的患者从脑死亡供体获得心脏的可能性是从循环死亡供体获得心脏的可能性的2.5倍。只有一个循环死亡供者的心脏被移植到状态为1的接受者身上，而脑死亡供者的心脏被移植到状态为1的接受者身上有5个。将高风险的供体心脏移植给病情较重的受者会导致更糟糕的结果。这项试验中明显的不平衡表明，移植团队不愿意以一种无盲的方式，接受来自循环死亡捐赠者的心脏，用于等待心脏移植的1级或2级重病患者。这种不平衡无疑促成试验的成功，达到它的非劣效性终点。对于病情最严重的心力衰竭患者，循环死亡供体的心脏移植是否真正安全尚不清楚。随着循环死亡供体移植器官数量的增加，我们必须仔细评估使用模式和扩大供体库的影响。尽管有必要对数据进行谨慎和持续的评估，但在经验丰富的移植团队手中，越来越多地使用循环死亡供者的心脏似乎是安全的，并将开启令人兴奋的学习和改进阶段。安全扩大的心脏供体池增加心脏移植的公平性和公平性，使更多的心力衰竭患者能够获得这种挽救生命的治疗。器官捐献者和移植团队将用这一最珍贵的礼物拯救越来越多的生命。  

N Engl J Med 2023; 388:2191-2192 DOI: 10.1056/NEJMe2303928

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