潘文志教授：经导管二尖瓣缘对缘修复的现状和困境

2003年，全球首例应用MitraClip系统完成经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER），开启了二尖瓣反流介入治疗的新局面。经过20年的发展，TEER已被欧美指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。

然而，二尖瓣反流的介入治疗技术蓬勃发展的同时，也面临诸多困境。在近期的学术会议上，复旦大学附属中山医院潘文志教授分享了二尖瓣反流介入治疗的现状，并针对TEER治疗的困境进行了思考和总结。

TEER治疗现状

现状一：新一代TEER器械性能提高，学习曲线及手术时间缩短

MitraClip已经进入第4代，具有4种夹子尺寸，可单独捕获二尖瓣瓣叶。EXPAND G4研究显示，器械急性成功率为97.4%，手术时间为34分钟。

复旦大学附属中山医院葛均波院士团队研发的ValveClamp为经心尖TEER器械，具有入路短直、操控简便、夹臂平移、更易捕获、无需二夹、单纯超声引导、避免辐射的独特优势，由于闭合环的卷缩效应，4 mm夹子产生8 mm对合，二夹比例低于10%。

随着TEER器械产品的不断创新，在不久的将来，TEER在选定患者中的远期效果将与外科治疗水平相近。

现状二：TEER效果明显提升，向外科手术水平接近

理想的TEER手术应实现患者术后反流程度≤1+，才能保证患者的长期预后。 EXPAND G4研究显示，TEER术后30天91%的患者反流程度为0-1+，显著改善了患者反流的严重程度。EXPAND系列研究显示，TEER术后1年时，反流程度≤1+的患者达到83.5%，接近外科水平。

随着产品迭代及经验的积累，TEER效果将持续提升。

现状三：扩大TEER适应证的临床证据正在开展

扩大TEER适应证包括A1P1或A3P3连枷/脱垂、联合连枷/脱垂、手术修复失败、Clips夹合器的使用、伴有二尖瓣反流的终末期心力衰竭、合并主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流、二尖瓣反流伴有严重MAC、低位/中危原发性二尖瓣反流。

探讨TEER在中危患者中应用的REPAIR MR研究正在进行中，我们拭目以待。

现状四：TEER术后反流复发者，经股静脉TMVR器械成为新趋势

对于TEER术后反流复发的患者，经导管切断缘对缘连接处，再行经股静脉二尖瓣瓣膜置换（MVR）是介入医生更加青睐的方向。

现状五：其他新型器械正在探索

目前，TEER技术可能并不是很完美，产品设计有提高的空间。除了TEER外，一些其他的新型器械也正在探索中，例如经股静脉腱索植入、对合缘增强技术、左心室重构技术等。

TEER目前的困境

困境一：解剖适应证有限

目前，根据TEER的适应证，从解剖结构来看，只有约20%的患者是理想的，40%的患者适合进行TEER。

困境二：功能性二尖瓣反流动态变化，药物影响大

二尖瓣反流是动态的，其严重程度随左室负荷变化而变化。例如，与清醒状态下经胸超声心动图评估相比，经食管超声心动图术中的镇静和血压降低可能会显著降低二尖瓣反流的严重程度；肥厚性梗阻性心肌病，后负荷的减少预计也会增加二尖瓣反流的严重程度。

困境三：TEER术后复发难以再介入

TEER术后复发，再次进行TEER干预存在困难，可能引起进一步狭窄，很多情况下还是需要外科开刀。

困境四：TEER仍不够生理，可引起一定瓣膜狭窄

TEER仍有一定局限性，可引起瓣膜狭窄。荟萃分析显示，在TEER术中放置1个、2个夹子时，瓣口面积分别下降46%、59%。

困境五：只针对单一机制，中期效果良好，但长期耐久性还需要进一步数据证实

针对TEER开展的研究一年随访数据较多，尚缺乏长期耐久性的数据。虽然COAPT研究证实二尖瓣钳夹术治疗心衰合并继发性重度二尖瓣反流的安全性和有效性，但目前该研究仅公布了3年的中期结果。

困境六：器械昂贵，学习曲线长，超声要求高，技术普及性低

TEER技术虽然具有诸多优势，但由于器械价格高、学习曲线长，在我国普及性较低。

参考资料

1. 潘文志.二尖瓣反流介入治疗技术进展及困境，第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会

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排版/编辑：医心编辑部 

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