每日毅讯| NEJM：房颤合并卒中早期抗凝的优势

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心房颤动合并急性缺血性脑卒中的患者何时启动抗凝治疗，目前没有明确的证据。由于考虑到大面积脑梗死患者的出血转化风险高，因此早期抗凝怕增加出血风险，但是推迟抗凝又可能增加脑梗复发风险。目前欧洲指南推荐对于轻中重缺血性脑卒中分别采用3天、6天和12天后开始进行抗凝治疗，而美国指南则是建议在2-14天后可以抗凝，但对于大面积脑梗建议14天后启动抗凝治疗。为此，近期NEJM发表了ELAN研究，探讨了这一话题。

研究者在15个国家/地区的103个中心进行了一项研究者发起的开放标签试验，入组了心房颤动合并急性缺血性脑卒中的患者，以1:1的比例被随机分配到早期抗凝治疗组（48小时内对轻-中度卒中后抗凝，第6-7天对重度卒中后抗凝）或晚期抗凝治疗组（第3-4天对轻度卒中后抗凝，第6-7天对中度卒中后抗凝，第12-14天后对重度卒中后抗凝）。评估者不知道试验分组情况。主要终点是复发性缺血性脑卒中、全身性栓塞、颅外大出血、有症状的颅内出血、或随机分组后30天内发生了血管性死亡。次要终点为30天和90天时复合主要终点的各个组成部分。

研究结果显示：在2013名参与者中（37%有轻度中风，40%有中度中风，23%重度中风），1006人被分配到早期抗凝治疗组，1007人被分配到晚期抗凝治疗组。主要终点事件在随访30天发生在早期抗凝治疗组中的29名参与者 (2.9%) 和晚期抗凝治疗组的41名参与者 (4.1%)（风险差异，-1.18 个百分点；95% CI，−2.84 - 0.47) 。在30天随访时早期抗凝治疗组的14名参与者 (1.4%) 和晚期抗凝治疗组的25名参与者 (2.5%) 发生了复发性缺血性脑卒中（OR=0.57；95% CI，0.29 至 1.07），在90天随访时分别为18名参与者 (1.9%) 和30名参与者 (3.1%)（OR=0.60；95% CI，0.33 - 1.06）。随访30天时，两组中有均有2名参与者 (0.2%) 发生了有症状的颅内出血。

毅讯点评

本研究采用标准RCT研究设计探讨了房颤合并急性缺血性脑卒中患者是否应该早期抗凝治疗的问题，得到的证据显示了早期抗凝在缺血事件降低方面具有一定的优势，而没有增加出血的风险。本研究排除了那些在基线使用过抗凝治疗的患者，且采用了CT图像帮助判断脑梗范围和抗凝策略与时间，具有一定的创新性。然而，极低的事件率和有限的样本量也使得本研究没有提供结论性答案，除了中途夭折的TIME研究外，还有一项正在进行的OPTIMAS研究可能还能给予我们更多答案。

参考文献：

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2303048?articleTools=true

本文技术观点不代表CCI观点

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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