病理完全缓解：中西医结合治疗局部进展期直肠癌一例

患者

“能手术吗?”

“能不手术吗?”

这是直肠癌患者最关心的两个问题。貌似矛盾的两个问题，却是局部进展期直肠癌患者内心的真实写照。早期直肠癌术后，患者的5年生存率可以达到90%，但非早期直肠癌患者就没那么幸运了。临床中约80%的直肠癌患者初治时已属中晚期，超过1/3的初诊直肠癌患者为Ⅲ期。患者多存在肿瘤负荷大，或距离肛门较近等“困境”。局部进展期直肠癌是指影像学或病理检查原发肿瘤侵出肠壁肌层直至周围结构(c/pT3-4b)或系膜内及真骨盆范围内出现淋巴结转移(c/pN1-2)而无远处转移(M0)的距肛门12cm以内的直肠癌。Ⅲ期直肠癌的标准治疗方案包括全程新辅助治疗+直肠癌根治术。全程新辅助治疗包括“诱导化疗→放化疗”、“放化疗→巩固化疗”、“诱导化疗→放化疗→巩固化疗”多种优化方案。全程新辅助放化疗较术后放化疗能有效降低局部复发风险。

转自公众号：结直肠癌诊疗基地

一些里程碑式的全程新辅助治疗模式取得了较好的数据结果，证实了新辅助放化疗的临床获益。几代临床、科研工作者孜孜以求，躬耕不辍，将局部进展期直肠癌的规范治疗推向了非手术治疗阶段。在目前的治疗规范中，仍有可努力和探索的空间。如放疗后，肿瘤及周围组织处于水肿状态，可能增加手术难度；术后伴随诸多并发症，如大便失禁、泌尿生殖功能紊乱等。

现在我们回到最初的两个问题。

“能手术吗?”局部进展期直肠癌患者应先行新辅助治疗，再行手术，以达到降期、R0切除、病理完全缓解的目标，从而长期生存获益。

“能不手术吗?”低位直肠癌患者通过新辅助治疗，有望实现临床或病理完全缓解，后续可依据“等待观察策略”，保留肛门，提高长期生存质量。

我科采用新辅助化疗4周期配合中医针刺、刺血拔罐、艾灸等疗法，治疗一例T4aN2aM0 Ⅲ期直肠癌患者，经肠镜下取病理、直肠MRI、腹盆CT等评估为病理完全缓解（pCR）。现将诊治经过分享给大家。 患者老年男性，2022年9月初无明显诱因出现排便习惯改变，大便频，便中带血，色暗红，量少，伴肛门坠胀不适，无腹痛。2022年10月行肠镜示：距肛门口8-15cm可见巨大隆起型病变，中央凹陷伴溃疡形成，病变累积管腔2/3。

病理回报：

直肠中分化腺癌。免疫组化：MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，MLH1(+)，HER2(1+)，Ki67(60%)，PDL1-22c3(cps=1)。

完善腹部CT示：

符合直肠中段癌，累及外周，肠周淋巴结稍大，转移不除外。直肠薄层盆腔增强扫描+DWI：直肠环周受累情况：侵犯肠壁全周的33%，斜轴位侵出肠壁外距3mm，肿瘤远端距肛缘的距离：73mm。肿瘤穿透脏层腹膜，T分期为T4a，直肠周围系膜淋巴结及直肠上动脉走形区淋巴结，数量4个，N分期为N2a，属Ⅲ期。（报告如下）    

患者中低位直肠癌，拟给予新辅助化疗降期后行手术治疗。根据指南给予奥沙利铂+卡培他滨化疗4周期，化疗的同时予中药口服调整全身气机和艾灸提高患者免疫力。

同时给予针刺方案：

1.直肠癌患者局部张力高，考虑瘀滞较重，于骶尾区病灶体表投影位置刮痧、刺血拔罐，改善局部高张状态。  

2.八髎、长强位置上与直肠最近，八髎穴参与调控区域分布的骶神经，长强穴皮下分布有肛门动静脉分支、尾神经后支及肛门神经。针刺八髎、长强调节直肠相关神经、血管，增加局部气血运行。八髎火针温阳通络消瘤。百会是人体阳气最充盛之处，最具升阳益气之功，针刺百会升提阳气，以缓解患者肛门坠胀症状。  

3.耻骨联合上曲骨穴附近为直肠体表投影部位，仔细循按可触及多发散在皮下结节，予毫韧针松解降低局部压力，从而增加局部药物浓度。  

同时给予饮食指导，直肠癌发病多与饮食密切相关，嘱患者严格忌甜食、生冷、辛辣、油腻食物，少肉。   患者经我科中医方案调治后，大便频、肛门坠胀等症状在化疗前就基本缓解了。4周期化疗后，经肠镜下取病理、直肠MRI、腹盆CT等评估为病理完全缓解（pCR）。（报告如下）  

张巧丽

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科

告患者书：

1. 中医讲究辨证施治，本公众号所发布文章中涉及的方药，请结合患者实际情况，在有经验中医的指导下化裁运用，不要胡乱照搬。