HIV感染者ART后出现不寻常的皮疹或眼部损害？警惕梅毒相关IRIS！

与梅毒相关的免疫重建炎症综合征（IRIS）在HIV感染患者中很少被描述，其诊断可能具有挑战性。近日，发表于 AIDS Research and Therapy 的一份病例报道描述了与梅毒相关的IRIS的救治过程，并对既往文献报道进行汇总分析，感染前沿特此报道。

病例资料

这是一名42岁，HIV阳性的男性患者，既往抗逆转录病毒治疗依从性差，于2022年2月出现视力模糊、眼部疼痛和左眼畏光。在过去的六个月里，除了口交外，他否认发生过性行为。目前，患者正在接受抗逆转录病毒治疗，增加了达芦那韦（Darunavir）、替诺福韦和恩曲他滨的剂量，但患者并未定期接受治疗。CD4细胞计数196个/μl（9%）， HIV病毒载量258拷贝/ml。

左眼检查显示葡萄膜炎，疑似巨细胞病毒感染，遂立即开始使用缬更昔洛韦，随着依从性的提高，抗逆转录病毒治疗方案转为以比特拉韦（Bictegravir）为基础的治疗方案。

两周后，患者症状加重，对侧眼睛受累，再次入院。入院时血液检查除了C反应蛋白为15 mg/dl（正常<5 mg/dl），其他无异常。梅毒特异性血清学呈阳性，快速血浆反应素（RPR）1:32，既往阴性，血巨细胞病毒载量阴性。

由于眼部受累，停用缬更昔洛韦，并给予青霉素G 300万单位，每4小时静脉滴注一次，外加眼部类固醇。脑部CT和MRI显示双侧巩膜增强。腰椎穿刺示130个细胞/μl，脑脊液总蛋白升高（729 mg/dl，150~450 mg/dl），葡萄糖值正常。梅毒螺旋体聚合酶链反应和液体RPR经治疗转为阴性。

本患者尽管接受了梅毒治疗，但在治疗第一周，病情曾出现恶化：CD4计数增加（318个细胞/μl），HIV-RNA减少（42 cp/ml），头皮、背部、足底和手掌上出现脱皮丘疹，斑片状脱发，眉毛脱落，并出现颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大。在接下来的几天里，患者病情有所好转；出院后6个月眼部症状消失。

文献复习

既往文献曾报道过14例IRIS梅毒病例，均为男性患者，中位年龄43岁（IQR 36~46）。其中7人为HIV初治患者，另7人为HIV经治者，但治疗依从性差。12例患者报告了基线时的HIV病毒载量，中位数为177828拷贝/ml（IQR 71000~280000拷贝/ml），所有患者的CD4+T淋巴细胞计数普遍低于200，中位数为91细胞/μl（IQR 25.5~163.5细胞/μl）。IRIS表现与HIV病毒载量减少约3个对数和CD4+细胞计数增加有关。

10例患者的基础梅毒血清学为阴性，在IRIS进展后发生血清转换。抗逆转录病毒治疗开始后IRIS发展的中位时间为28天（IQR 13~46.5天）。皮肤和眼部受累是最常见的报告。所有病例均为继发性梅毒，其中3例有生殖器病变。在大多数情况下，无需使用全身类固醇，12例报告了良好的结果。

总之，本病例和文献中报道的其他病例表明，当抗逆转录病毒治疗开始后出现不寻常的皮疹或眼科损害时，应考虑与梅毒相关的IRIS。开始抗逆转录病毒治疗前的梅毒血清学阴性可能会给人一种已经排除梅毒的印象，然而，在开始治疗后如发现疑似梅毒的症状时，应保持高度怀疑。

文献索引：

Pipitò L, et al. A case of syphilis associated with immune reconstitution inflammatory syndrome and review of the literature. AIDS Res Ther. 2023 May 11;20(1):28.

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