韩涛教授：恶性肿瘤治疗相关肝衰竭的防治策略

肝衰竭是由病毒感染、酒精、药物、肝毒性物质等多种因素引起的肝脏损害，导致肝脏合成、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主的一组复杂的临床症状。

近日，在2023西安消化肝病论坛大会上，南开大学人民医院韩涛教授分享了“恶性肿瘤治疗相关肝衰竭的防治策略”。肝胆相照平台特将精彩内容整理成文，以飨读者。

01恶性肿瘤合并肝功能异常的病因

1、恶性肿瘤累及肝脏：恶性肿瘤常累及肝脏，出现肝脾肿大、肝脏生化及影像学异常，部分患者可出现类似急性肝衰竭表现；肿瘤进展累及肝脏、胆管系统等。

2、治疗相关性肝损伤：包括药物、手术、放疗、介入等（治疗肿瘤本身及其他合并疾病）。

3、合并基础或潜在肝病：如HBV/HCV感染、酒精肝、脂肪肝等。

02基本防治策略

恶性肿瘤治疗相关肝衰竭基本防治策略包括以下4个方面：

第一，防治并重：预防大于治疗，早诊早治，依然是目前贯彻不变的宗旨。

第二，贯穿全程：对患者的管理要贯穿治疗前、治疗中和治疗后的评估、预防与干预。

第三，综合兼顾：肿瘤治疗不能仅仅聚焦在肿瘤方面，要聚焦于全身，需要关注肿瘤、基础肝病/其他疾病，以及治疗相关肝损伤及并发症的防治。

第四，环环相扣MDT团队管理：近年来MDT团队管理被频繁提及，MDT管理能够基于患者的利益，围绕前期准备、围治疗期管理、长期随访工作，给予最好的管理。

1.治疗前全面评估：风险识别、方案选择、动态监测

恶性肿瘤治疗相关肝衰竭在治疗前需要评估高危因素，如存在高龄、营养不良、酗酒、合并疾病（糖尿病、心肺疾患等）、感染等，均属于高风险患者，应及早干预，避免发生肝衰竭。

此外，在治疗前还需要评估肝脏功能（含储备功能）、治疗方案风险与获益，评估已知或潜在的基础肝病，尤其是HBV/HCV感染，合理选择治疗方案。

术前肝功能的综合评估[1-2]

术前需全面综合评估肝功能情况。常规肝功能生化检查包括酶学、白蛋白、胆红素，凝血功能如PTA/INR等。肝硬化常用功能评估体系包含Child-pugh评分、MELD评分等。

Child-pugh A级患者可选择肝切除，B级患者选择肝切除应该慎重，C级患者不适合施行任何术式的肝切除。MELD评分>11分时，术后出现肝衰竭的几率较高。

此外，还需要对肝脏储备功能量化指标如吲哚菁绿排泄试验（ICG-R15滞留率）进行评估。同时也需要关注剩余肝脏体积评估，特别是在手术切除过程中残留正常肝脏的情况。

安全肝切除决策体系

现代新技术不断应用，包括3D可视化精准评估目前也用于肝癌诊治之中。

2.术中操作

肝切除术后肝衰竭重在预防，需要外科、内科、麻醉、护理、营养等多学科协作。围术期应针对相关危险因素进行重点防控，包括剩余肝功能体积不足或脉管结构不完整、术中大出血和肝脏缺血再灌注损伤、术后腹腔和全身感染、术后内环境失稳态、肝脏血管性并发症等。

针对余肝体积不足的转化手术治疗[3]

门静脉栓塞（PVE）肿瘤所在的半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤，但余肝增生时间相对较长（通常4-6周）。有些医疗中心还采用联合肝脏离断（分隔）和门静脉结扎的二步肝切除术。

联合肝脏离断（分隔）和门静脉结扎的二步肝切除术

3.介入治疗

介入治疗时需要依据相关指南，严格掌握好治疗的适应证与禁忌证、治疗的强度、频次与间隔。加强术前、术中、术后的监测，积极预防并发症。

4.放射治疗

正常组织的耐受剂量需要考虑放射治疗分割方式、肝功能分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。

放射性肝病（RILD）分为：

①典型RILD：碱性磷酸酶升高>2倍正常值上限、无黄疸性腹腔积液、肝肿大；

②非典型RILD：碱性磷酸酶>2倍正常值上限、ALT>正常值上限或治疗前水平5倍、肝功能Child-Pugh评分下降≥2分，但是无肝肿大和腹腔积液。

值得注意的是，诊断RILD须排除肝肿瘤进展、病毒性或药物性等原因所致的肝损伤。

5.药物性肝损伤（DILI）

DILI的临床表型包括急性、亚急性、慢性肝损伤，严重者可进展为肝衰竭。除肝细胞性、胆汁淤积性、混合性肝损伤外，某些药物还可导致一些特殊的临床表型（肝血管病变等）。

慢性肝病患者若需应用具有潜在肝损伤的药物，应充分权衡风险和获益，并密切监测。慢性肝病患者诊断DILI时，要高度怀疑并排除引起急性肝损伤的常见病因，包括基础肝病的发作。接受抗肿瘤治疗、免疫抑制剂等治疗的患者，尤其需要注意进行HBV、HCV等感染的筛查。

免疫检查点抑制剂相关肝损伤（源自2019年EASL药肝指南）

03治疗原则

及时准确停用相关药物和可疑药物，依据肝功能异常的原因，对症处理，积极防治感染等并发症。重症者和肝衰竭者参照肝衰竭防治指南处理，充分权衡风险与获益，调整方案。

04小结

恶性肿瘤合并肝功能异常的原因复杂多样，需要仔细鉴别。

抗肿瘤治疗前充分评估，合理选择治疗方案（单一或组合），治疗期间对包括肝脏功能在内的多种指标密切监测。

加强多学科良好协作，做好全程管理。

专家简介

韩涛教授

南开大学人民医院（天津市人民医院） 主任医师、教授、博士生导师，副院长

兼任中华医学会肝病学分会常委及重型肝病与人工肝学组组长、全国疑难与重症肝病协作组副组长、中国医师协会感染分会常委等，为10余种专业期刊编委

承担10余项国家及省部级科研项目，发表论文200余篇，参编教材及专著10余部，曾获天津市科技奖7项、首批天津市突出贡献专家、首届天津名医、第三届国之名医优秀风范奖等

参考文献

[1]中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝硬化患者肝切除术后肝功能不全的预防与治疗专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(4):297-302.

[2]海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会. 肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021年版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):414-430.

[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(3):241-273.

整理/肝胆相照平台

审校/韩涛教授

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。

打赏