是压力性损伤？还是？关于一例皮肤损伤引发的思考

案例：患者郭某某，男，80岁，2022年12月27日因重症病毒性肺炎、高血压收治入院，予高流量呼吸支持。

12月28日予无创呼吸机辅助呼吸，面部予美皮康减压。

12月30日17:00护士床边交班，骶尾部及面部皮肤未见异常。

12月31日01:00床边交班，可见鼻翼及唇部破溃伴渗血渗液，骶尾部出现蝶形红紫，患者于当日23:51宣告临床死亡，可见双侧脚趾发黑。

那么问题来了，案例中患者骶尾部的皮肤变化是压出来的吗？然而患者左足并未受压，为何会出现颜色改变呢？通过查阅文献，国外学者Savage, Elizabeth MSN等通过对26例新冠疫情期间出现的皮肤问题发现，表现出的伤口外观不一、皮肤发紫等皮肤问题与急性皮肤衰竭的临床表现非常相近。  

一、急性皮肤衰竭概念

急性皮肤衰竭（acute skin failure ，ASF）是一个备受争议的概念，目前尚无统一的定义和诊断标准。La Puma最早于1991年提出，在医疗保健政策和研究会议中提到：“皮肤是身体最大的器官”。如果心脏、肺和肾脏会出现衰竭，那么皮肤也会发生衰竭。2006年Langemo等根据系统的文献综述，将ASF定义为急危重症疾病期间,因低灌注致皮肤和皮下组织死亡，包括心肌梗死、卒中、脓毒症、创伤及手术后并发症等。2015年，Delmore等将ASF定义为PI合并急危重症疾病，该类疾病因器官功能不全和（或）衰竭后具有血流动力学不稳定和（或）低灌注的临床表现。

二、急性皮肤衰竭的影响因素

一项回顾性病例对照研究表明，机械通气时间超过72小时的动脉疾病、呼吸衰竭、肝功能衰竭和严重脓毒症/脓毒症休克是ASF的重要和独立的预测因素。患有外周动脉疾病的患者发生皮肤衰竭的可能性几乎是其他患者的4倍。一项随访回顾性病例对照研究进行了验证分析，发现与ASF相关的显著且独立相关的变量共有11个，包括肾功能衰竭、呼吸衰竭、动脉疾病、营养受损、脓毒症、脓毒症休克、机械通气、血管手术、骨科手术、外周坏死和普通手术。

三、急性皮肤衰竭的评估

目前尚无急性皮肤衰竭风险的专用评估工具，有一篇文献制定ASF 的皮肤衰竭临床指标量表，也是唯一一个ASF预测量表。该量表包括5项评估内容，血清白蛋白水平低于 35 g/L 、血流动力学不稳定、存在败血症、多器官功能障碍综合征、血管加压药/正性肌力药使用和机械通气，分别进行相应赋值。总分 0~6 分为皮肤衰竭发生低风险， 7~14 分为中风险， 15~21 分为高风险。也有有研究证明Braden 压力性损伤风险评估工具也适用于皮肤衰竭发生风险的评估，该研究建议每天 2 次采用Braden工具对生命末期的患者进行风险评估。

皮肤低灌注的评估是早期识别ASF的关键。皮肤颜色、温度、末梢毛细血管充盈度以及来自脉搏血氧饱和度仪的外周灌注指数可作为皮肤灌注的初步评估内容。

①激光多普勒技术 是目前测量皮肤灌注压最常用的方法,采用激光多普勒血流仪和压力控制仪等设备测量皮肤灌注压能够客观评价微血管功能。

②灌注指数监测技术  外周灌注指数来自于脉搏血氧饱和度仪的光电信号，能够反映局部微循环情况,监测患者的组织灌注,其范围 0~10 ,数值越大表示机体的外周组织循环灌注水平越好,循环状况良好,反之则表明外周循环不良。有研究表明,外周灌注指数低于 1.4 时,提示患者外周灌注不足可作为危重患者皮肤衰竭的早期预测评估指标之一。

四、ASF与PI的鉴别

①对非受压部位，皮肤衰竭的诊断相对容易，而骨隆突等可能受压部位的皮肤衰竭，需要与压力性损伤鉴别诊断。

②反映皮肤器官灌注的客观评估有助于两者的鉴别，如外周灌注指数、局部皮肤温度、局部组织氧饱和度等客观指标。研究表明，外周灌注指数低于0.2是预测器官功能衰竭严重度及死亡风险的截断值。

③建议在骨隆突处（如骶尾部）未受压状态下，采用红外热成像仪测量局部皮温 ，采用局部组织氧饱和度监护仪测量局部组织血氧饱和度，客观地评估局部皮肤的微循环灌注情况，可为诊断生命末期皮肤衰竭提供科学的依据。

④急性皮肤衰竭和压力性损伤的区别

五、急性皮肤衰竭的管理

①提高医护人员对ASF的认知、评估能力加强培训学习，培训内容应涉及其概念、危险因素、与PI的鉴别、评估和预防护理、护理记录规范。对有ASF高风险的患者，预先向患者和家属宣教 ASF的相关知识，增加其对ASF的了解，有利于患者和家属理解因ASF所致的严重皮肤损伤，避免不必要的纠纷。

②早期识别

医护人员需正确认识ASF与PI的关系，定期进行皮肤的全面评估，早期识别从而采取合理的干预方案，提高护理质量，减少资源浪费。

③积极处理急性皮肤衰竭的危险因素

早期使用抗生素、积极处理感染源，改善机体炎症反应。识别ASF危险因素，从而实施针对性个性化干预措施，避免或改善危险因素。重视皮肤功能的监测和支持，将皮肤灌注指标纳入复苏目标。使用血管活性药物患者，医护人员调整剂量时，务必重视对患者液体量的评估，在液体量适宜的前提下增加血管活性药物的剂量，警惕因药物原因致皮肤血管收缩而进一步加重皮肤低灌注。有研究显示，危重症病人的动脉血乳酸与急性皮肤衰竭呈正相关，入急诊监护室后首次动脉血乳酸≥1. 65 mmol/L及发生脓毒性休克后 24 h内动脉血乳酸≥3. 35 mmol/L时，应警惕病人发生急性皮肤衰竭。对于休克患者，可采用低灌注病人的翻身策略，即在有条件的情况下，将病人缓慢翻身至15°并停留15 s，每次增加15°并停留15 s，直至完成翻身。复位时使用同样的 15 s递增技术回到30°位置。将病人背部及骶尾部放在楔形物和枕头上，监测10 min，观察病人血流动力学的改变情况。

④多学科合作管理

组建包括重症专科医生、皮肤科医生、伤口专科护士在内的多学科团队是对 ASF 管理和预防的重要策略。对于不明确原因的皮肤损伤，应早期申请伤口会诊、准确评估、正确处理。

小结

案例中骶尾部损伤出的皮肤形状呈蝶形，颜色呈红紫色，双侧脚趾不是受压部位却出现颜色变化，且其皮肤发展迅速，综上，这个案例的皮肤问题是典型的急性皮肤衰竭。皮肤问题，不容小觑，急性皮肤衰竭这一概念的提出，不仅拓宽了重症患者皮肤护理研究的新方向，同时也对临床皮肤的护理及管理提出更高的要求。重症患者的皮肤护理复杂且具有挑战性，护理管理者应将ASF视为单独的皮肤损伤类别进行评估、预防及处理，从而进一步改善重症患者皮肤护理结局。关于ASF这一概念，在国内的研究还处于初始阶段，国内外对重症患者的ASF的认识仍处于初始阶段。未来也需要更多的研究者对重症患者的ASF进行更深层次的研究，以提供更完善的评估机制及管理措施，从而提高重症患者皮肤护理质量，改善重症患者皮肤衰竭的困境。  

（吴密  肖欢）

参考文献：   [1]Savage, Elizabeth MSN, et al, Examining Violaceous Skin Discoloration during the COVID-19 Pandemic: Conducting Research in Resource Scarcity. Advances in Skin & Wound Care 36(3):p 137-141, March 2023. [2][2]Levine, Jeffrey M. MD, et al . Skin Failure: Concept Review and Proposed Model. Advances in Skin & Wound Care 35(3):p 139-148, March 2022. [3]Langemo, Diane PhD, RN, FAAN; Parish, Lawrence Charles MD, MD(Hon). The Past, Present, and Future of Skin Failure. Advances in Skin & Wound Care 35(2):p 81-83, February 2022. [4][4]Hill R, Petersen A. Skin Failure Clinical Indicator Scale: Proposal of a Tool for Distinguishing Skin Failure From a Pressure Injury. Wounds. 2020 Oct;32(10):272-278. Epub 2020 Aug 31. [5]Delmore B, Cox J, Smith D, Chu AS, Rolnitzky L. Acute Skin Failure in the Critical Care Patient. Adv Skin Wound Care. 2020 Apr;33(4):192-201. [6]Kottner J, Sigaudo-Roussel D, Cuddigan J. From bed sores to skin failure: Linguistic and conceptual confusion in the field of skin and tissue integrity. Int J Nurs Stud. 2019 Apr;92:58-59. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2019.01.007. Epub 2019 Jan 22. [7]Ait-OufellaH ,LemoinneS ,BoellePY ,et al.Mottling Score predicts survival in septic shock [ J ] .Intensive Care Med , 2011 , 37 ( 5 ): 801-807. [8]Kim JH ,Shin HK ,Jung GY ,et al. A case of acute skin failure misdiagnosed as a pressure ulcer ， leading to a legal dis-pute［J］ .Arch Plast Surg , 2019 , 46（1）：75-78. [9]王淑娟,刘志梅,荆晨晨等.危重症病人动脉血乳酸与急性皮肤衰竭的相关性研究[J].护理研究,2022,36(24):4343-4350. [10]徐好,金瑛,黄琼蕾.急性皮肤衰竭与压力性损伤评估鉴别研究进展[J].护理学杂志,2022,37(03):109-112. 

打赏