【骨麻征途】超声引导与X线透视引导下腰椎内侧支传导阻滞治疗腰椎关节突关节疼痛的疗效比较：一项多中心随机对照非劣效性研究

翻译：吕赵宇、徐佳顺

审校点评：宋哲明

海军军医大学附属上海长征医院

腰椎关节突关节（LFJ）综合征是脊柱疼痛的常见来源，高达45%的慢性腰痛（LBP）患者与其相关，其病因多为炎症、退行性或关节炎变化、后LFJ超负荷或肌肉失衡。而腰椎内侧支传导阻滞作为治疗和诊断的主流方法，究竟是超声引导下进行更有优势还是X线引导下优势明显，尚无定论，今天和大家分享的这篇文章，将两者进行了比较。

背景

腰椎关节突关节（LFJ）综合征是脊柱疼痛的常见来源，由于其无法通过影像学或体格检查来识别，因而LFJ综合征很难诊断。缓解LFJ源性慢性LBP的一线治疗包括卧床、口服止痛药/抗炎药和物理疗法。然而对于上述治疗效果不佳的患者，关节内注射和腰椎内侧支传导阻滞（LMBB）不仅可以诊断LFJ综合征，并且可以在外科手术前提供有效的疼痛缓解。LMBB可以通过X线透视（FS）、超声（US）或计算机断层扫描（CT）扫描仪进行引导来实现。目前的标准技术是FS（横轴平面）成像，但US技术也可在该平面中进行，两种方式都需要三个穿刺点。该研究是多中心随机介入前瞻性研究，目的是比较超声（US）引导的腰椎内侧支传导阻滞（LMBB）和X线透视（FS）引导的LMBB在治疗腰椎关节突关节（LFJ）引起的疼痛方面的镇痛效果和致残性。    

方法

该前瞻性多中心随机对照试验于2021年1月6日至2022年3月10日在布鲁塞尔 （比利时）的三个疼痛管理中心进行（圣皮埃尔大学医院、Erasme医院和Brain-l'Alleud医院）。   所有参与者在治疗前收到并签署知情同意书，其中包括有关手术及其益处、风险（血肿、感染、血管迷走性晕厥、鞘内注射和脊柱麻醉）的所有信息。根据随机分组，患者分别应用FS或US技术，且只有主治麻醉医师和患者对治疗方式知情。所有参与研究的患者都被要求在预先确定的时间点通过电话向研究人员报告应用评分变量的变化。

纳入标准：

年龄在20至80岁；患有与LFJ综合征相关的慢性LBP至少3月；至少4周的保守治疗无效。

排除标准：

拒绝参与研究、孕妇或哺乳期妇女、对注射产品（甲基泼尼松或利多卡因）过敏、妨碍方案实施的精神障碍、局部或全身感染或凝血障碍、出现任何分离性疼痛、神经根炎、神经疾病（包括中风、帕金森氏症）、脊柱不稳定或畸形的迹象(例如脊柱侧弯，强直性脊柱炎），腰椎手术史，骨折或腰椎肿瘤、体重指数（BMI）≥35 kg/m2的患者。 

将50名患有LFJ综合征的成年人随机分为两组，FS组麻醉医师采取横轴平面内进针法在X线透视引导成像的三个腰椎水平进行LMBB（L3‑L4、L4‑L5和L5‑S1）；US组麻醉医师在超声引导下进行相同操作。在治疗前、治疗后的1周和1月，用视觉模拟疼痛量表（VAPS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）和杜克活动状态指数（DASI）量表评估治疗效果。术前收集医院焦虑抑郁评分量表（HADS），检测LFJ疼痛治疗过程中的焦虑抑郁情况。同时记录手术时间、不良事件发生率、工作状态和药物治疗信息。

图2参与者筛选分组流程

表1患者特征

US和FS引导LMBB

患者取俯卧位，在胃部下方放置枕头，以补偿腰椎前凸。腰骶部消毒后，横向平面内用22号穿刺针在3个穿刺点（L3-L4、L4-L5和L5-S1水平）进行单侧阻滞。混合镇痛液配置：由3 mL 2%的利多卡因溶液（60 mg利多卡因）和1 mL 甲泼尼龙盐酸利多卡因符合注射液（40mg甲泼尼龙+10mg利多卡因）组成的混合物，所有LMBB靶点给予混合镇痛液1ml。手术时间为从针头进入到拔出。三个疼痛中心使用的超声仪器不全相同，探头、超声系统及使用的范围均有不同。值得注意的是，Braine-l'Alleud医院的患者在2周后进行了热凝治疗。 US组：定位下腰椎的棘突，用一个在头侧有标记的凸起探针（图1），将探针倾斜90°，并将针沿横轴L3、L4和L5椎弓根平面进针。 图1将探针纵向放置，以获得切面正中矢状面视图。接着，探头旋转90°使其出现在横向平面内：

FS组：X射线透视仪的C形臂以倾斜¾ 的前后视图置于患者周围，以便看到称为 "Scotty Dog "的经典视图。通过所谓的 "隧道视野 "来确定穿刺点的位置。穿刺针到达隧道视野中的 "狗眼 "相对应骨质处，与腰椎正中支的行走区域相对应。 

苏格兰犬影像图：

统计分析

主要目的是验证在LMBB后1月测量的ODI，US组对比FS组为非劣效性。非劣效性的分析是通过单侧的Mann-Whitney测试来评价的。所有在LMBB前、1周后和1月后测量的ODI、VAPS和DASI的数据都通过重复测量的方差分析进行比较，混合模型包括治疗组、时间、热凝状态、时间x治疗交互作用、热凝状态x时间交互作用和时间x治疗x热凝状态交互作用项。通过χ2检验比较分类数据，并将HADS等其他连续非纵向变量与Mann-Whitney检验进行比较。对所有测试，P值小于0.05被认为具有统计学意义。所有分析均使用NCSS 21.0.4统计软件进行。  

结果

参与研究的50名患者其基本特征如表1所示。46%的患者有双侧疼痛，两组的治疗效果持续时间没有统计学差异（p=0.34）。两种治疗方法在任何时候都能改善VAPS、ODI和DASI，两组之间没有统计差异（p＞0.05）（表2和表3）。两组之间的HADS没有差异（表4），并且在给药前HADS和VAPS之间没有相关性。对主要目的进行了验证：在治疗后1周和1月，US指导下的LMBB在VAPS、ODI和DASI方面不劣于FS指导下的LMBB（P=0.047）（表5）。研究期间未报告任何副作用。

表2 LMBB后一周和一月病情好转的患者数量

表3组间和组内比较注射前和注射后的疼痛缓解特征和功能评估

表4医院焦虑抑郁量表（HADS）  

 表5LMBB后1月ODI的非劣效性

关于Braine-l'Alleud医院2周后进行的热凝，数据分析：治疗组x热凝x时间的相互作用并不显著（p=0.69），这表明无论热凝状态如何，两个治疗组的VAPS值随时间的演变都是相同的（表6）。

表6视觉模拟疼痛量表（VAPS）

讨论

这项前瞻性随机研究表明，在US引导下的LMBB并不劣于FS。两种LMBB方式在1周后和1月后均改善VAPS、ODI和DASI。大多数患者对LMBB非常满意，它缓解LBP并改善功能能力和日常活动。焦虑抑郁（HADS）与疼痛评估（VAPS）之间没有相关性。慢性LBP通常是多因素的，也是一个重要的医疗保健问题。因此，应该更多地关注它，以避免抑郁、焦虑和停工（76%的患者不再工作），这会对社会经济产生重大影响，也避免了因疼痛导致久坐不动进而导致肌肉无力，加重疼痛的恶性循环。除了以生物-心理-社会模型为中心的多学科方法外，一些特定的运动、瑜伽、针灸等都能显著降低LBP。  

另外值得注意的是，构成腰椎的五块椎骨在前方被椎间盘分隔开，椎间盘可能是疼痛的来源，在后方被LFJ分隔开，LFJ也称为关节突关节，由上关节突和下关节突组成。在这些关节突之间是滑膜，滑膜是一种透明软骨，被腰椎内的纤维囊覆盖（图3）。LMBB是后支内侧支的阻滞。该神经负责传递关节突关节产生的疼痛；进行阻滞是为了确认疼痛的起源。LMBB是一种诊断性阻滞，平均可缓解LBP3.5个月的疼痛和功能能力的显著改善，有时也被视为治疗性阻滞。如果LMBB首次阻滞后疼痛改善至少50%，患者可能在3个月内受益于LFJ神经的热凝。它可以延长疼痛缓解时间，减少残疾和对止痛药的需求。  

图3脊柱解剖的关节突关节

US显示出更少的并发症,它是FS引导下LMBB的可靠替代方式，因为它具有成本更低、可用性更高、广泛性和便携性都更高的优势。尽管Greher等人提到BMI为36 kg/m2的图像是更为合适的，但当由于层次较深而导致可视化较差时，最好使用X线透视引导。

局限性：

小部分人群具有年龄变异性而导致的解剖上的差异；1个月的随访时间相对较短，并且疼痛中心使用的的超声和X线透视机并不相同。此外，疼痛除了单侧LFJ综合征，患者通常还有其他主诉（如双侧疼痛、膝盖、臀部疼痛、类风湿性关节炎、纤维肌痛等），这种缺乏同质性的情况是不可避免的。此外，患者每天的活动影响VAPS的变化，这些都会使评分表产生偏差。

尽管LMBB有好处，但很少有文章比较这种阻滞的成像方法以及术后提高患者生活质量的方法。对于未来的研究，我们建议将FS与US进行的LMBB与US在纵轴上的引导进行比较，这仅需一次穿刺，这对患者来说是一个优势（更快、更少痛苦）。此外，纵轴引导对L4-L5和L5-S1水平来说有益，因为在横向视图中髂嵴对L5水平的进针视野有限。  

结论

US引导下的LMBB在有效缓解LFJ疼痛方面并不劣于X线透视引导下的LMBB。考虑到超声引导技术具有无辐射、 便携、 实时追踪的优点，可以被认为是X线透视引导技术的有效替代方案。

骨麻征途点评

此多中心研究直接证明了超声引导与X线透视引导腰椎旁阻滞都能实现满意的治疗效果，并且未报告任何副作用。对比的操作时间也是一样的，但对于只熟练掌握其中一项技术的人不具有可比性。研究结果进一步让大家认识到更便携、无放射辐射的超声技术在疼痛治疗领域的广阔应用价值。 当然，并不是说就应该优先选择超声作为辅助手段，而是应该采用操作者最熟练掌握的技术，最适合患者的技术（比如肥胖患者首选X线透视），保证更安全、更少的操作时间。如果你已经熟练掌握X线透视下操作技术，或者是脊柱外科、介入治疗科的医生以透视设备为主要工具，超声不具有绝对替代性。但对于麻醉及疼痛科医生，应该首选超声技术，通过专门训练和规范操作保证治疗的有效性和安全性。甚至必要时两种技术结合使用。

翻译：吕赵宇、徐佳顺

审校点评：宋哲明

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