百问百答 | CD30阳性淋巴瘤百问百答-系统性间变大篇

本期“百问百答”，集中将CD30阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤治疗及用药方面的问题，请专家进行了解答。

专家介绍

王晓波 教授 

硕士研究生导师

大连医科大学附属第二医院淋巴瘤骨髓瘤诊疗中心执行主任

大连医科大学附属二院血液二科（淋巴瘤骨髓瘤亚专科）主任

中华医学会血液学分会第十一届委员会淋巴细胞疾病学组委员

国家卫健委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组专家

中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟专家委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专委会慢淋工作组委员淋巴瘤学组委员

中国医药教育协会淋巴瘤分会常委老年保健协会淋巴专业委员会常委

曾于美国梅奥医学中心进行淋巴瘤骨髓瘤及干细胞移植的临床访学

系统性间变性大细胞淋巴瘤(sALCL)在国内的诊疗概况？

间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)是一种T细胞来源的侵袭性淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中大概占5%左右的比例，分为系统性间变大细胞淋巴瘤（sALCL）、原发性皮肤ALCL以及乳房植入物相关ALCL，sALCL又分为ALK-和ALK+两类。

因为sALCL的发病率低，患者的发病部位可能伴或不伴淋巴结，且常常存在组织学变异和多种表型异常的情况，因此容易出现误诊的情况，在诊断上是非常考验临床医生和病理医生的经验。

多药化疗是sALCL推荐的疗法，整体看来ALK+sALCL较ALK-sALCL预后要更好一些。

目前常用的治疗方案有哪些？

sALCL的一线治疗我们通常会选用CHOPE方案。在靶向CD30的抗体偶联药物（ADC）维布妥昔单抗（BV）获批上市之后，对于ALK-sALCL和III~IV期的ALK+sALCL，我们会建议患者用BV+CHP，在初治获得完全缓解（CR）后，序贯自体移植进行疗效的巩固。这也是NCCN指南和CSCO指南推荐的。

复发难治性sALCL的治疗，可以采取BV联合二线化疗方案进行挽救性治疗。对于没有做过自体移植的患者，建议在CR后序贯自体移植进行巩固。

CD30靶点在sALCL治疗中有何意义，相应靶向药物的治疗机制是什么？

在BV之前，sALCL治疗方案中也会加入一些小分子药物，如HDAC抑制剂，对于ALK+sALCL在复发难治病例中尝试使用克唑替尼、阿来替尼等激酶抑制剂。

SGN35-004研究是针对58名CD30阳性的复发或难治性sALCL患者采取BV单药治疗，临床试验表明，总体客观缓解率（肿瘤明显缩小）达到97%，5年生存率提高到60%，BV也因此研究获批上市，说明在治疗CD30阳性的复发难治性sALCL中，BV确实是强烈推荐的治疗选择的药物。

因为CD30在sALCL中是高度表达的，有超过90%的sALCL患者为CD30阳性，所以CD30的靶点为sALCL的治疗提供了更好的治疗方向。CD30的ADC药物BV进入人体后，靶向结合肿瘤细胞表面CD30抗原，再通过内吞作用将MMAE释放到到肿瘤细胞中，并在肿瘤细胞中裂解，从而达到杀伤肿瘤细胞的作用。

CD30阴性的sALCL可以用BV进行治疗吗？

BV获批的适应症是用于治疗CD30阳性的复发难治性sALCL，所以我个人还是会参考CD30是否表达来使用BV的。但对于CD30的判读是存在一定的人为因素，所以我会建议如果诊断CD30阴性sALCL，可以邀请病理专家再会诊做进一步明确。

BV联合化疗建议几周期后进行疗效评估？

和绝大多数侵袭性淋巴瘤一样，我通常建议患者在第四个治疗周期结束后第五个治疗周期开始前，进行PET-CT评估，来指导后续治疗，达到完全缓解的患者可以继续原方案，符合移植指征患者进行干细胞采集及自体移植，而中期评估没有达到完全缓解或者进展的患者，需要进行方案的调整。

在完成治疗后，建议患者经济条件允许情况下，尽量再完成PET-CT评估，根据评估结果和患者情况来决定是直接停药、还是采取维持策略或者更换方案等后续治疗。

如何使用BV做维持治疗？

sALCL是侵袭性的淋巴瘤亚型，要尽量以追求治愈和长生存为治疗目标。在sALCL中要不要用BV做维持治疗，指南上并没有给相关的推荐。这视患者的情况而定。

对于一线通过常规治疗就获得完全缓解而且推测复发风险低的患者，比如早期的ALK+sALCL患者，我认为可不做维持治疗。但是对于曾经有过复发难治性经历或者存在高危复发风险的sALCL患者，可能会建议患者在经济条件允许情况，考虑用BV做维持治疗。

在现实世界中，做不做维持除了要考虑治疗因素外，还要兼顾经济承受能力，要由医生和患者以及家属一起将两个方面综合起来考虑，充分协商决定。

BV维持的剂量与治疗剂量相同，也是1.8mg/kg，每三周一次，连同治疗累计使用次数不超过16次。

BV使用后复发，再用BV还会有效吗？

一项开放标签、国际多中心Ⅱ期临床试验显示，对于先前接受过BV治疗的CD30+复发sALCL和HL患者，BV再治疗可使68％的患者获得第二次缓解，39％的患者获得CR；日本的一项真实世界研究也显示，对于复发/难治sALCL和cHL患者，BV再治疗具有良好疗效和可控安全性，sALCL患者的总缓解率达70.0％。

所以基于上述数据，如果不是很短时间内出现疾病快速进展，sALCL在复发后仍然可以考虑再次使用BV进行治疗。

BV常见副作用及应对措施？

BV最常发生的不良反应为外周感觉神经病变和中性粒细胞减少症。

在BV的使用过程中是需要监测血象变化的，如果出现中性粒细胞减少的时候，及时给予对症治疗，绝大多数患者都是可以平稳度过。

如果出现周围神经病变时要及时与主治医生沟通，由主治医生评估周围神经病变的严重程度，来做出是否需要推迟给药、改变剂量或中止BV治疗的应对方案。我们中心所观察到BV使用的病例中，目前周围神经病变基本上都没有到严重影响生活的程度，而且大部分患者是可逆的。在使用BV时，只要做好对神经病变的细心观察及监测，我们还是会很好地使用这个药物的。

BV进入医保后，请您谈谈对临床和患者的意义？

在进医保前，BV对于患者来说还是非常昂贵的甚至价高莫及，今年BV进入医保后，价格的下降使得患者在使用BV时大大降低经济压力，医生在使用时的心理负担也有所减轻，也使更多患者有了使用BV控制病情的机会。

BV在中国上市时间不长，在中国患者的真实世界使用中疗效和安全性也是我们关注的重点，上海瑞金医院的赵维莅院长牵头的一项维布妥昔单抗在中国CD30+淋巴瘤患者中使用安全性和有效性的前瞻性、观察性、非干预性、多中心的真实世界临床实践研究（BRAVE研究）就是针对中国患者使用BV真实世界的研究，我们团队也是其中参与单位。在未来大数据的汇总中，我想就像我们前边提到，有关sALCL维持等问题，也会随着BV使用患者数量的增多，将有可能从中找到答案。

国外BV适用证已经纳入sALCL一线治疗方案中，所以也期待未来在中国患者中医保可以覆盖sALCL初治的使用，让更多的sALCL患者在一线就获得良好的治疗。希望CD30阳性的淋巴瘤患者可以通过BV获得最大化的生存获益。

您有哪些建议给到患者？

1、心态方面：sALCL是T细胞淋巴瘤中整体预后比较好的一个类型，现在又有了靶向药可以进一步提高治疗效果，所以请病友们放宽心有信心。

2、依从性方面：一定要积极配合医生保质保量地完成既定的治疗方案。比如说制定的是三周一次的治疗方案，为了保证能按时上治疗，大家需要遵照医生交待的居家事宜并完成相应血象及肝肾功等检查，如发现异常指标，要及时告知主管医生，医生会给予相应的处理方法来尽量保证如期上治疗。还比如结疗后的复查，也是规范治疗必不可少的一个环节，也要重视并配合。

3、饮食方面：饮食上没有绝对的禁忌，唯一需要注意的就是洁净饮食。我想提醒各位病友，在每次化疗结束的第一周内，消化道功能还是非常脆弱的，所以饭菜要尽量软食，容易消化，少食多餐，避免太硬太油太冷的食物，避免暴饮暴食。

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编辑&排版：佳凉 | 审核：刘畅

声明：本文中涉及的信息仅供淋巴瘤病友及家属交流参考，不作为就医或用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。