在过去的 25 年中，改变接受根治性前列腺切除术患者过度治疗的全国趋势

本研究的目的是评估在过去 25 年中接受根治性前列腺切除术 (RP) 治疗的男性术前风险组分布和病理结果是否以及如何发生变化。

方法

纳入了 1995 年至 2019 年间以 RP 作为主要治疗的大型现代登记全国队列的 11,071 名患者。分析了术前风险分层、术后结果和 10 年其他原因死亡率 (OCM)。

结果

2005 年后，低危前列腺癌 (PCa) 的比例从 39.6% 下降到 2010 年的 25.5%，并进一步下降到 2015 年的 15.5% 和 2019 年的 9.4% ( p < 0.001 )  。高风险病例的比例从 2005 年的 13.1% 增加到 2010 年的 23.1% 和 2015 年的 36.7%，以及 2019 年的 40.4% ( p  < 0.001)。2005 年以后，局限性 PCa 良好的病例比例从 37.3% 下降到 2010 年的 24.9%，并进一步下降到 2015 年的 13.9% 和 2019 年的 1.6%（ p < 0.001 ）  。整体 10 年 OCM 为 7.7%。

结论

目前的分析记录了在预期寿命较长的男性中，RP 的使用明显转向高风险 PCa。低风险 PCa 或有利的局部 PCa 患者很少手术。这表明仅对可能真正受益于 RP 的患者进行手术的转变，以及关于过度治疗的长期讨论可能已经过时。

介绍

根治性前列腺切除术 (RP) 仍然是临床局限性前列腺癌 (PCa) 患者最常用的一线治疗方法之一 [ 1 ]。然而，关于 RP 的肿瘤学结果的益处在很大程度上取决于患者和肿瘤的特异性特征 [ 2 ]。在低风险 RP 患者中，对总体或癌症特异性生存没有影响，而在患有中度或高风险疾病的男性中，RP 显着降低了 PCa 导致的死亡率 [ 3 , 4 ]。

前列腺特异性抗原 (PSA) 检测的出现及其在 PCa 早期检测和筛查中的应用增加了向更有利阶段的阶段迁移 [ 5 ]。然而，大量的过度诊断和随后的过度治疗已被确定为 PSA 测试的主要缺点。因此，主动监测 (AS) 旨在在有疾病进展证据的情况下开始确定性治疗，目前是低风险 PCa 的优先初始管理策略，以减少过度治疗 [6 ]。相反，患有高危疾病的患者似乎从根治性治疗中获益最多 [ 7]. 大约 40% 的高危患者在 RP 后出现局限性器官疾病，长期预后良好，同时避免了长期雄激素剥夺治疗 [ 8 ]。

在过去十年中，患者的风险概况显示出相反的趋势，在接受 RP 治疗的患者中有更多的高风险疾病 [ 9、10 ]。这与多种不断发展的因素有关，例如针对低风险 PCa 引入 AS，以及在局部晚期或转移性 PCa 患者中增加 RP 在多学科治疗方法中的使用，辅之以放疗、雄激素剥夺或化疗[ 11、12 ] , 13 , 14 ]。

本研究的目的是评估在过去 25 年中接受 RP 治疗的男性术前风险组分布和病理结果是否发生变化以及如何发生变化，这是基于当代大型登记全国队列中的上述发展。

患者和方法

当前分析的数据来自全国多中心德国家族性前列腺癌研究及其数据库 [ 15 , 16]. 自 1994 年以来，PCa 患者已被德国各地的合作诊所和泌尿科医师前瞻性招募。该数据库包含 40,000 多名 PCa 患者，并收集了德国 PCa 患者的一系列社会人口统计学、诊断、临床病理学和治疗结果数据。患者信息每年通过问卷进行更新。获得每位患者的知情同意书。该研究经慕尼黑工业大学伦理审查委员会审查和批准。对于当前的分析，如果患者在 1995 年 1 月至 2019 年 12 月期间有 RP，则他们符合条件。抢救性 RP 后的患者被排除在外。

患者特征按 RP 年份分层。临床病理学特征包括 RP 年龄、诊断时前列腺特异性抗原 (PSA) 水平、新辅助或辅助治疗、临床和病理 TNM 分类、活检和 RP 标本的格里森分级组 (GG) 以及手术切缘。使用 2002 年 UICC TNM 分类对 2002 年之前诊断的患者进行病理分期分类或重新分类。根据当前的欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南 [17] 应用术前风险组分布。根据文献中的先例 [ 13 ]，有利的局部PCa的定义（定义为 ≤ pT2c 疾病、Gleason GG 1、pN0/X、cM0/X、无辅助或新辅助治疗，以及 PSA ≤ 20 ng/ml）被用作标记最有可能没有受益的患者的替代物RP 并且可能被过度治疗，至少从肿瘤学的角度来看是这样 [ 13 ]。除了合适的癌症选择之外，基于年龄、合并症和预期寿命的适当患者选择是用于避免过度治疗的另一种工具，并且可以通过 RP 系列中的其他原因死亡率 (OCM) 率来估计。

使用统计分析系统 (SAS) 9.4 版（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）进行数据分析。描述性统计用于呈现参与者特征。使用卡方检验比较风险组分布和手术年数之间有利的局部 PCa 的分数。多年来对每个风险组的线性回归分别检查了手术年龄的差异。p值 < 0.05 被认为具有统计学意义（双侧检验）。

结果

表1显示了临床和病理患者特征以及研究中包括的 11,071 名患者的风险组分布。总的来说，该队列是过去几十年在德国接受 RP 的典型患者。总体 10 年 OCM 为 7.7%，诊断时年龄 < 65 岁的男性 10 年 OCM 为 5.0%。

表 1 瓦胡岛和科纳/科哈拉海岸绿海龟鳞状、肋骨和表皮的平均稳定同位素比值和标准误差   

图 1显示了根据每年手术的 EAU 指南的风险组分布。2005年后，低危PCa比例从39.6%下降到2010年的25.5%，2015年进一步下降到15.5%，2019年下降到9.4%（p < 0.001 ）  。同期，被认为是高风险 PCa 的病例比例从 2005 年的 13.1% 增加到 2010 年的 23.1%、2015 年的 36.7% 和 2019 年的 40.4%（p < 0.001 ）  。

图。1

根据欧洲泌尿外科协会指南 [ 17 ] 的术前风险组分布，每年的手术

图 2显示了每年手术后 RP 后具有良好局限性 PCa（≤ pT2c、Gleason GG 1、pN0/X、cM0/X、无辅助或新辅助治疗以及 PSA ≤ 20 ng/ml）的男性的临床病理学分布。2005 年之后，局部 PCa 良好的病例比例从 37.3% 下降到 2010 年的 24.9%，并进一步下降到 2015 年的 13.9% 和 2019 年的 1.6%（ p < 0.001 ）  。

图 2

良好的局限性 PCa 术后分布（≤ pT2c 疾病，格里森分级组 1，pN0/X，cM0/X，无辅助或新辅助治疗，PSA ≤ 20 ng/ml）[13]，每年手术

上述趋势分别在每年手术的 PSA 水平、肿瘤分期和 Gleason GG 的进一步分析中得到证实（补充图 1、2、3）。

高、中、低风险 PCa 患者每年手术的中位年龄如图3所示 。虽然低风险 PCa 患者的年龄保持稳定 ( p  = 0.064)，但中度和高风险患者的年龄有所增加（均p  < 0.001）。选择 RP 作为低风险 PCa 主要治疗方法的男性比风险较高的 RP 候选人更年轻（图 3）。

图 3

高危、中危和低危 PCa 患者每年手术的中位年龄

讨论

目前的研究报告了一个基于全国登记的队列的当代 RP 结果数据，以分析在德国接受 PCa 手术的患者的风险组分布趋势和肿瘤学结果。

主要结果显示，在 2005 年之后，所有患者中术前低风险 PCa 患者数量显着减少（从 3 名患者中有 1 名降至 10 名患者中有 1 名）。与此同时，高风险 PCa 患者的比例从大约每 10 名患者中有 1 名增加到超过每 3 名患者中的 1 名。此外，最终组织病理学 RP 标本中具有有利局部 PCa 的患者数量，用作标记的替代物最有可能未从 RP 中获益并因此在肿瘤学上可能被视为过度治疗的患者，从每 3 名患者中的 1 名以上减少到 20 名患者中的不到 1 名。由于患者选择主要在门诊部门进行，因此只能假设风险组分布和反向阶段和等级迁移发生这种变化的原因。特别是磁共振成像 (MRI) 的出现和随后几年进行的 MRI 靶向活检可能对分期和分级迁移做出了重大贡献，并且可能是低风险 PCa 患者比例下降的原因之一。在 PROMIS 和 PRECISION 中，与标准活检相比，MRI 靶向活检中临床无意义 PCa 的检出率较低，而临床显着癌症的检出率更高 [18 , 19 ]。低风险 PCa 患者比例下降的另一个原因可能是泌尿科医生越来越多地使用和接受 AS，因为在一些低风险 PCa 病例中，积极治疗可能被认为是过度治疗，包括 EAU 指南在内的几项指南强烈建议使用低风险 PCa [ 17 ] 中的 AS。事实上，欧洲前列腺癌筛查随机研究和前列腺癌研究国际主动监测 (PRIAS) 研究启动的第一份关于 AS 的报告始于 2006 年至 2007 年 [ 20、21 ]]. 仍然接受 RP 的具有良好局部 PCa 的患者比例下降主要是由于从 GGG 1 转移，而病理肿瘤分期和 PSA 水平在数年内保持稳定（参见补充图 1、2、3）。这也表明更多地使用 MRI 靶向活检，更好地应用 AS 和患者与泌尿科医生之间的风险驱动决策。瑞典的一项基于人群的研究报告称，从 2009 年到 2014 年，极低风险 PCa 的 AS 使用率分别从 57% 增加到 91%，低风险 PCa 的使用率从 40% 增加到 74% [23 ]。澳大利亚的一项进一步研究表明，从 2009 年到 2012 年，AS 的使用率从 24% 增加到 39% [ 24]. 另一方面，接受手术的高风险病例比例增加可能是由于手术治疗选择的改进以及在多学科治疗方法中越来越多地使用 RP，辅之以放疗、雄激素剥夺或化疗。

虽然当前研究的结果假设在过去 25 年中整个德国在具有良好 PCa 疾病特征的患者中越来越多地使用 AS，但当前分析中未考虑使用其他治疗方法。然而，近年来放疗等其他治疗方法也在发生变化。例如，在过去几十年中，近距离放射治疗在低风险 PCa 中的使用有所减少。

2015 年已在德国大型高容量中心队列中进行了类似分析（Martini Klinik，汉堡）。在他们简短的通信中，作者鼓励其他中心进行类似的分析 [ 27 ]。他们的发现后来在欧洲层面得到证实，但是，这些结果同样仅限于大量中心数据。目前的研究还提供了德国代表性患者的当代数据，不仅限于高容量中心患者，因为数据来自德国各地的高容量和低容量中心、康复诊所和初级保健泌尿科医生。

有几种方法可以避免过度治疗，例如选择合适的癌症以及根据年龄、体力状况、合并症和预期寿命选择合适的患者。可以通过手术系列中的低 OCM 率来估计适当的患者选择。该人群的总体 10 年强迫症占 7.7%。例如，前列腺癌干预与观察试验 (PIVOT) 在同一时间点的 OCM 率在对照组和手术组中均为 40% [ 3]. 然而，这些发现不能外推到当前的临床实践中，因为该队列中的患者选择明显不足，因此可能会产生误导。相反，上述德国单中心研究报告的 OCM 发生率低于 PIVOT。经过 15 年的随访，总体 OCM 率较低，为 14.8%。这支持了当前研究的结果，并表明当代患者的选择是非常合适的，并且有可能避免过度治疗。延长预期寿命和考虑合并症有可能进一步减少过度治疗 [ 28 ]。

当前分析的优势包括患者群体的异质性和代表性横截面以及大量患者，为过去 25 年的发展提供了一个很好的概述。然而，未评估其他治疗的使用，当前 RP 数据库中的风险组分布仅提供间接证据，无法从观察结果中得出因果结论。例如，患者可能选择放疗而不是手术，这可能导致高估 AS 候选者确定性治疗的减少。此外，不能排除诊断或治疗可能性的变化是风险组分布变化的进一步潜在原因。

结论

在目前的分析中，在预期寿命长的男性中，手术明显转向高风险 PCa，而低风险 PCa 或有利的局部 PCa 患者很少进行手术。这证实了将 RP 主要应用于可能真正在肿瘤学上受益的患者的转变，而在具有最有利疾病谱的患者中副作用减少了。基于这些发展，长期以来关于 RP 过度治疗的讨论可能已经过时。

Cite this article

Meissner, V.H., Glöckler, V., Jahnen, M. et al. Changing nationwide trends away from overtreatment among patients undergoing radical prostatectomy over the past 25 years. World J Urol 41, 1497–1502 (2023).