吸烟对泌尿系癌症的影响：当前证据概览

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Kumar, R., Matulewicz, R., Mari, A. et al. Impact of smoking on urologic cancers: a snapshot of current evidence. World J Urol 41, 1473–1479 (2023). https://doi.org/10.1007/s00345-

本文的目的是提供有关吸烟与以下泌尿系统癌症之间关联的证据：前列腺癌、膀胱癌、肾癌和上尿路尿路上皮癌 (UTUC)。

方法

这是一篇叙述性的评论。从开始到 2022 年 9 月 1 日，PubMed 被询问有关吸烟与前列腺、膀胱、肾脏和 UTUC 肿瘤之间关联的循证分析和试验。重点放在国家指南和协议中引用的文章上。

结果

前列腺——多项研究将吸烟与较高的格里森评分、较高的肿瘤分期和包膜外浸润相关联。虽然吸烟尚未与肿瘤发生相关联，但有证据表明它在生化复发和癌症特异性死亡率中发挥作用。膀胱——吸烟与膀胱癌密切相关，可能是由于致癌化合物释放导致 DNA 损伤。此外，吸烟与癌症特异性死亡率增加和肿瘤复发风险增加有关。肾脏——吸烟与肿瘤发生、较高的肿瘤分级和分期、较低的死亡率以及较高的肿瘤复发风险有关。UTUC——肿瘤发生与吸烟有关。此外，更晚期的疾病、更高的分期、淋巴结转移、更差的生存结果，

结论

吸烟已被证明对大多数泌尿系统癌症有显着影响，并且与更具侵袭性的疾病、更差的结果和肿瘤复发有关。戒烟的作用尚不清楚，但似乎提供了一些保护作用。泌尿科医师有机会通过鼓励戒烟实践来参与初级预防。

介绍

吸烟与泌尿系统癌症之间的关联已得到广泛研究。虽然众所周知，吸烟是膀胱癌、前列腺癌、肾癌和上尿路尿路上皮癌 (UTUC) 的主要诱发因素之一 [1、2、3、4]，但吸烟的影响可能是多方面的，因为它可能会影响癌症治疗的几个阶段。除肿瘤发生外，吸烟还可能导致手术效果不佳、恢复期延长、并发症发生率增加、对化疗反应不佳，并可能对复发产生影响[ 5、6、7、8]. 在过去的五十年里，关于泌尿系统癌症和吸烟的研究和出版物逐渐增多（图 1）。

图1

将吸烟与泌尿系统癌症相关联的出版物数量随时间变化的趋势。（2022 年 9 月 1 日在 PubMed 中搜索）

应该指出的是——正如戒烟方法在发展一样——消费方法也在发展。人们更常通过使用电子香烟和水烟（也称为水烟或水烟）吸食烟草。虽然缺乏关于这些方法的数据，但初步研究揭示了细胞毒性作用、细胞损伤、DNA损伤和氧化应激的潜在证据 [ 9、10、11 ]。

重要的是，癌症和随后的治疗对患者来说是一个强有力的教学时刻。不应低估泌尿科医师在戒烟中的作用，如果可能，应努力戒烟及其制品。证据表明，泌尿科医师的戒烟努力对戒烟和戒烟准备有显着影响 [ 12 ]。此外，与肺癌不同，患者通常不知道吸烟与泌尿系统癌症相关的有力证据 [ 13 ]。泌尿科医师应了解向患者提供戒烟建议的方法，包括评估患者动机和循证治疗 [ 14 ]。

在这篇叙述性综述中，我们观察并汇编了有关吸烟对以下癌症影响的当前证据：前列腺癌、膀胱癌、肾癌和 UTUC。

前列腺癌

病因学

前列腺癌 (PCa) 是全世界男性中诊断出的第二大癌症 [ 15 ]。已经研究了前列腺癌的许多潜在危险因素。目前的吸烟状况尚未明确与肿瘤发生相关。外科医生在 2014 年发布的最新报告得出结论：“证据表明吸烟与前列腺癌发病风险之间没有因果关系 [ 16 ]。”

然而，虽然吸烟与前列腺癌之间存在病因学联系及其机制尚不清楚，但已经提出了几种机制。流行的假设涉及烟草相关致癌物引起的各种癌症进展基因的突变。其他建议涉及炎症反应、激素改变、肿瘤血管生成增殖和免疫抑制 [ 17、18 ]。

疾病范围

外科医生在 2014 年发表的同一份报告还得出结论，“在患有前列腺癌的男性中，证据表明吸烟者患晚期疾病和低分化癌症的风险高于非吸烟者，并且——独立于分期和组织学分级——疾病进展的风险更高”[ 16 ]。

Mari 等人的一项研究。在 2017 年评估了 214 名患者，发现累积吸烟史较高的患者报告了较高的病理 Gleason 评分 ( p  = 0.01) 和囊外扩展 ( p  = 0.004) [ 19 ]。

肯菲尔德等人的另一项研究。包括 5366 名患者。这项研究发现，14.7% 的当前吸烟状态的患者患有 T3 或更高阶段的疾病，而从不吸烟者中这一比例为 8.3%。此外，与 10.7% 的从不吸烟者相比，16.0% 的当前吸烟者的格里森评分为 7 分或更高 [ 20 ]。

并发症

吸烟是导致手术恢复时间较短和术后并发症增加的已知危险因素 [ 8 ]。此外，吸烟与较高的前列腺癌死亡率风险有关。Kenfield 等人进行的一项大型纵向前瞻性研究。观察到，与从不吸烟的男性相比，当前吸烟状况与前列腺癌死亡率高 60% 的风险相关 [ 20 ]。该研究还表明，诊断前戒烟 10 年或更长时间的死亡率和复发率与从不吸烟者相似。

肿瘤复发

吸烟与前列腺癌治疗后的疾病复发有关。

Foerster 等人的系统回顾和荟萃分析。分析了总共 16 项评估吸烟对生化复发影响的研究。这些研究观察了 21,797 名参与者，时间中位数为 61 个月。在评估当前吸烟状况影响的研究中，10 项研究的风险比允许纳入荟萃分析，这表明与生化复发显着相关（HR = 1.40，p  < 0.001）。同样，对 7 项研究的整合表明，既往吸烟状况与生化复发显着相关（HR = 1.19，p  < 0.001）[ 21 ]。

一项专门分析吸烟状况对生化复发风险影响的回顾性研究发现，当前和以前的吸烟状况与更高的生化复发风险显着相关。此外，研究发现，戒烟 10 年或更长时间与从不吸烟状态具有相同的生化复发风险。同一项研究发现，累积暴露与生化复发没有显着相关性 。

肯菲尔德等人的另一项研究。传达了类似的发现——戒烟 10 年或更长时间的生化复发风险与从不吸烟者相当。然而，这项研究还发现，戒烟时间少于 10 年且吸烟年数少于 20 包的前吸烟者的癌症死亡风险也与从不吸烟者相当 [20 ]。

膀胱癌

病因学

据估计，到 2022 年，膀胱尿路上皮癌将在美国导致 81,180 例新诊断癌症和 17,100 例死亡 [ 23 ]。吸烟是膀胱癌的一个众所周知和确定的原因 [ 16 ]，并且与近一半的膀胱癌病例有关，并且与诊断后的不良结果有关 [ 1、24、25 ]。

据估计，当前吸烟者患膀胱癌的风险高出两到四倍，而前吸烟者则高出三倍 [ 24 ]。与吸烟有关的肿瘤发生的病因尚不清楚。然而，众所周知，烟草是多环芳烃、芳香胺、杂环胺、N-亚硝基化合物等致癌物质的强烈来源。已知这些化合物会导致 DNA 损伤，并且与膀胱癌密切相关 [ 26 ]。提出的致瘤机制包括肿瘤抑制基因 TP53 的突变 [ 27 ] 和 9 号染色体内的突变。

疾病范围

目前尚不清楚吸烟是否与诊断时更高级别或更高阶段的膀胱癌有关。几项研究显示了潜在的关联，其中有几个可能的公认混杂因素。Chamssudin 等人的一项研究。评估了 300 名膀胱癌患者，以评估吸烟状况是否与晚期肿瘤分级或分期相关。虽然该研究未能发现 吸烟者和非吸烟者的肿瘤分级 ( p  = 0.702) 或分期 ( p = 0.166) 之间存在显着差异，但发现高剂量吸烟者的分级 (p =  0.026) 和分期 ( p = 0.026) 显着更高。 p  = 0.037) 与其他评估组相比 。Pietzak 等人的一项回顾性研究。查询了1795例膀胱尿路上皮细胞癌患者的病历。多变量分析表明，符合国家肺癌筛查试验选择标准的患者初始肌肉浸润性肿瘤的风险较高（OR = 2.5，p <  0.001），并且初始肿瘤级别较高的风险增加（OR = 2.76 , p  = 0.004)]。

Barbosa 等人的一项回顾性研究。2018 年评估了 1859 名患者。在前吸烟者中，每天吸烟量增加 ( p  = 0.008)、吸烟持续时间 ( p  = 0.007) 和累积吸烟量 ( p  = 0.003) 与肿瘤侵袭性增加有关。然而，在当前吸烟者中未观察到这种关联。

最后，Brennan 等人对 11 项病例对照研究进行了汇总分析。表明戒烟后患膀胱癌的风险逐渐降低。这种降低被描述为戒烟 1-4 年后风险降低近 40%，戒烟 25 年后风险降低近 60%。然而，据报道，该风险从未下降到与从不吸烟者相同的风险。

并发症

与不吸烟者相比，吸烟与治疗后围手术期结果不佳有关。在当前吸烟状态的患者中，死亡率、感染率和并发症发生率都会增加。

Tellini 等人的系统回顾和荟萃分析。分析了 11 项研究，其中 10 项评估了吸烟状况对主要术后并发症的影响。吸烟状况被发现与术后主要并发症显着相关（HR = 1.87，95% CI 1.51–2.32）。

Al Hussein Al Awamlh 等人的大规模数据库分析。评估了 493,282 名患者，其中 42.6% 的患者报告曾吸烟。这项研究表明，青少年开始吸烟与膀胱癌特异性死亡率之间存在显着关联（HR = 2.14，95% CI 1.28–3.56）[35 ]。

吸烟与经尿道切除术和根治性膀胱切除术后较差的结果和恢复有关 [ 7、24 ]。Rink 等人的一项系统评价。发现 16 项分析研究中有 10 项将当前吸烟状况与疾病复发的显着风险相关联 [ 24 ]。此外，吸烟与膀胱内化疗和免疫疗法的疗效下降有关 [ 24 ]。最后，吸烟与较差的恢复时间和术后并发症有关 [8]。

不应低估戒烟的作用。对于非肌肉浸润性膀胱癌病例，戒烟已被证明可以降低疾病进展和进展的风险 [ 36 ]。尽管吸烟与膀胱癌根治性膀胱切除术的预后较差有关，但 Rink 等人。2013 年发现该关联是剂量依赖性的，并且通过戒烟超过 10 年得到缓解 [ 37 ]。

复发

吸烟状况与膀胱癌的复发有关。一项系统回顾和荟萃分析发现，与既往吸烟者和从不吸烟者相比，当前吸烟者的复发风险显着更高（风险比 (HR) = 1.24，p  < 0.0001）。在一项针对专门接受新辅助化疗的患者的分析中，发现吸烟者的复发率较高 (HR = 1.35，p  = 0.08)，但这在统计学上并不显着。

溜冰场等。2012 年发现吸烟与疾病复发之间存在剂量反应关系。重度短期吸烟 (HR = 1.54)、轻度长期吸烟 (HR = 1.70) 和重度长期吸烟 (HR = 2.22) 均被发现与疾病复发风险逐渐升高相关，且具有统计学意义短期吸烟要轻。此外，戒烟 10 年或更长时间与较低的疾病复发风险相关 (HR = 0.44)]。王等发现了一个类似的关联，其中轻度长期吸烟 (HR = 1.4)、重度短期吸烟 (HR = 1.4) 和重度长期吸烟 (HR = 2.0) 与轻度短期吸烟相比都具有更高的疾病复发风险长期吸烟。

肾癌

病因学

吸烟与肾癌之间的密切关联已为人所知数十年，甚至发表在外科医生 1982 年的报告中 [ 40 ]，其中毫不含糊地指出：“吸烟是肾癌发展的一个促成因素美国。” 现代数据只是加强了这种联系。与膀胱癌类似，肾癌与吸烟释放的致癌化合物有关，例如多环芳烃和芳香胺 。

疾病范围

特别是，吸烟和吸烟强度增加与肾细胞癌 ( RCC )有关，尽管它也与嫌色细胞癌和集合管/髓样癌有关 ]。Macleod 等人的一项研究。发现 RCC 风险呈剂量依赖性增加。吸烟量高达 7.5 包年的患者患 RCC 的风险略有增加（HR = 1.15，95% CI 0.77–1.71）。对于吸烟量在 22.5 到 37.5 包年之间的患者，该比率增加（HR = 1.67，95% CI 1.16–2.42）。Lotan 等人的分析。利用了来自前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌 (PLCO) 癌症筛查试验和国家肺筛查试验 (NLST) 的数据。PLCO 数据总体上显示 RCC 发病率呈逐渐增加的趋势，因为累积吸烟年数增加至≥ 50 包年（HR = 2.06，95% CI 1.52–2.78）。同样，NLST 显示 RCC 风险呈剂量依赖性增加，累积吸烟趋势高达 ≥ 50 包年（HR = 1.43，95% CI 0.95–2.14）[42 ]。Gansler 等人对 30,282 例 RCC 病例的研究。2020 年显示，与非吸烟者（aPR = 0.58，95% CI 0.50-0.67）相比，吸烟者（aPR = 0.88，95% CI 0.81-0.95）的调整后患病率（aPR）有所增加 .Cumberbatch 等人的一项荟萃分析。 发现与非吸烟者相比，吸烟者患 RCC 的相对风险明显更高 (RR = 1.31，p < 0.001)。当前吸烟者的这种风险增加 (RR = 1.36，p  < 0.001)]。Setiawan 等人的一项研究。分析了 347 例 RCC，发现男性 (RR = 2.34, 95% CI 1.43–3.82) 和女性 (RR = 1.63, 95% CI 0.88–3.00) 的 RCC 发病率增加。这种风险随着男性（RR = 1.46，95% CI 1.02-2.09）和女性（RR = 1.30，95% CI 0.85-1.99）以前的吸烟状况而降低 [45 ]。

吸烟与更高阶段的癌症和诊断时更具侵袭性的表型有关。这反过来可能会增加特定疾病的死亡率。Sweeney 等人的一项研究。评估了 132 例 RCC，发现与非吸烟者相比，当前吸烟者被诊断患有远处或未知阶段疾病的可能性略高一倍 (OR = 2.2，95% CI 1.4–3.5) ]。

并发症

吸烟与不良的围手术期结果、恢复、术后并发症和疾病进展有关。此外，吸烟与较差的疾病特异性死亡率有关。Sweeney 等人的上述研究。发现，与既往吸烟者（HR = 1.2，95% CI 0.7-2.1）相比，当前吸烟者诊断 RCC 后的死亡风险增加（HR = 2.5，95% CI 1.5-4.3）[46 ]。

复发

缺乏关于吸烟与肾癌复发之间任何关联的数据，但在 2019 年，van der Mjin 等人。分析了 873 名患者，发现吸烟史与 RCC 复发无显着相关性（HR = 1.159，p  = 0.430）。相反，发现其他风险因素显着相关，包括男性、T 分期增加、核分级、透明细胞组织学以及糖尿病或高血压的存在。

上尿路尿路上皮癌

病因学

与膀胱癌和肾癌类似，UTUC 与吸烟和吸烟时释放的致癌化合物有关 [ 47 ]。UTUC 通常采用根治性肾输尿管切除术 (RNU) 进行治疗，随访包括仔细监测小泡内肿瘤复发或其他疾病复发。

疾病范围

2013 年，Rink 等人。当前吸烟状况与晚期疾病状态和淋巴结转移的高风险相关 [ 47 ]。这项研究还发现吸烟与晚期疾病以及手术结果不佳之间存在剂量依赖性关联。与最近的既往吸烟者或现在吸烟者相比，戒烟超过 10 年与疾病分期较轻、疾病复发较少和癌症特异性死亡率较低有关 。Rink 等人的另一项研究。 评估了 865 名接受 RNU 治疗 UTUC 的患者，发现与非吸烟者相比，当前吸烟者的分期更高 ( p  ≤ 0.037) 并且淋巴结转移更多 ( p ≤ 0.003)。宫田等人的一项研究。2014年回顾性分析了134例非转移性UTUC。这项研究发现，基于吸烟状况的肿瘤临床病理学特征没有显着差异]。

并发症

吸烟与较少的术后并发症有关 [ 8 ]。吸烟还与较短的疾病特异性生存期相关，并且是不良预后指标 [ 50 ]。然而，这种关联的影响大小尚不清楚，并且可能存在相关的混杂变量。

在前面提到的 Rink 等人中。研究评估了 865 名患者，更多的当前吸烟者接受了开放手术而不是微创手术 (p ≤ 0.047)，这可能会导致并发症增加和更严重。

复发

在 UTUC 根治性肾输尿管切除术后，研究表明吸烟与膀胱内复发、疾病复发和癌症特异性死亡率有关。一项系统评价发现，大多数针对 UTUC 根治性肾输尿管切除术后患者的研究能够将吸烟与膀胱内复发、疾病复发、癌症特异性死亡率和/或任何原因死亡率相关联 [36 ]。该评价无法找到戒烟影响治疗后 UTUC 复发的证据。Rink 等人在 2012 年进行的一项研究。发现当前吸烟者治疗后 UTUC 疾病复发的风险显着增加。此外，现在和以前的吸烟者都有更高的癌症特异性死亡率风险。此外，还发现吸烟与疾病复发风险之间存在剂量依赖关系。研究发现，长期大量吸烟与疾病复发的最高风险独立相关。Rink 等人的另一项研究。包含 865 名患者的研究发现，在男性中，当前吸烟者的复发风险增加 ( p  ≤ 0.031)。在女性中，观察到相似的复发风险 ( p  ≤ 0.003)。此外，Miyata 等人的上述论文。分析了 134 名患者，发现患者的吸烟状况是肿瘤复发 ( p  = 0.045) 和转移 (log-rank p  = 0.016) 的重要预测因子。Crivelli 等人的荟萃分析。2014 年发现，在评估水泡内复发的六项符合标准的研究中，有五项发现与吸烟相关的风险在统计学上显着增加。

结论

吸烟与大多数泌尿系统癌症密切相关，包括前列腺癌、膀胱癌、肾癌和上尿路尿路上皮癌。一般来说，吸烟与更高级别和分期的肿瘤、疾病复发增加、手术结果差、术后并发症更严重、疾病进展和肿瘤复发有关。戒烟似乎对大多数泌尿系统癌症都有好处，特别是如果长期坚持的话。因此，遏制吸烟习惯对泌尿系统健康至关重要，应该成为泌尿科医生的首要任务。