经导管二尖瓣瓣膜置换术中复杂的二尖瓣解剖和开放问题

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经导管二尖瓣瓣膜置换术(TMVR)是一项复杂的手术，这与二尖瓣的解剖结构、形状及其与邻近结构的相互依赖性有关。为了改进TMVR解决方案，相关的术前分析有责任检查二尖瓣返流(MR)，根据解剖和实施特点的受试者适应性。重要的考虑因素包括MV方向、左室流出道的闭合程度、血栓形成性和锚定装置。这篇综述的目的是针对现有的器械在修复和置换及其潜在的并发症。30多家公司正在开发用于二尖瓣置换的生物瓣器械，几乎有相同数量的公司试图开发出二尖瓣修复出器械。在所有这些努力中，只有雅培公司的Mitraclip获得了FDA的批准，用于退行性MR治疗。关于欧盟市场，目前只有Carillon、Mitralign、Neochord和PASCAL获得CE市场批准。图1总结了FDA试验研究中的器械。

FDA试验研究的器械有(a)来自心脏的Carillon使用锚栓和塑形带在次级MR中密封扩大的二尖瓣瓣环;(b)来自Edwards lifesciences的Cardioband使用半刚性的后环成形术环;(c)来自Neochord的Neochord DS100使用缝线作为退行性MR的人工腱索。

其他一些器械作用于目标(瓣叶，腱索，瓣环)来二尖瓣修复;(a)以瓣叶为目标，(b) Pascal (Edwards)， (c) Mitraflex (transcardiac)， (d) Pascal和Mitraflex，使用间隔或桨克服MR.另一些目标和腱索修复：(a)Neochord，2012年以来已CE市场，并在FDA试验RECHORD。(b)Cardioband and Amend正在CE临床试验。Carillon, and ARTO正直接重建瓣环。从而间接地形成瓣环以克服二尖瓣反流。

值得注意的是，近年来整个二尖瓣更换的趋势越来越明显。然而，当TMVR与经导管主动脉瓣植入术(TAVI)相比时，技术障碍仍然存在一些差异。以下是需要挑战的最重要的困难：

大瓣环:大瓣环需要更大的输送器械，根据接入方式的不同，会造成更大的切口或穿刺。

D形瓣环:瓣环形状不对称，可能是对称支架释放时发生(PVL)的原因。如果采用对称支架，还可能导致二尖瓣瓣环相邻结构的干扰。具有d型结构的二尖瓣瓣膜支架器械很少(如TIARA)。然而，释放这样的器械需要额外的努力和尝试。

缺乏纤维/钙化瓣环结构:瓣环(在功能性二尖瓣反流中)缺乏钙化结构是一个缺点，因为它不能提供一个牢固的结构来锚定和固定植入假体在二尖瓣瓣环的适当位置，以防止进一步的迁移，这可能会导致新的PVL。

复杂瓣膜下结构:复杂瓣膜下病变在二尖瓣入路及器械植入过程中应特别注意。任何对瓣膜下装置的干扰都可能导致左室变形或左室流出道梗阻。

二尖瓣瓣膜与邻近重要结构的接近性:二尖瓣与左心室外流道、回旋冠状动脉和冠状窦(CS)的接近性，如果支架或支架展开过程干扰其功能，可能会造成问题。

对于TMVR的假体器械，目前有几种器械正在早期的可行性或试验研究中。与二尖瓣反流相连接的器械由镍钛制成，具有自膨胀特性。治疗二尖瓣瓣膜狭窄(MS)的器械通常是球囊扩张的(如爱德华)，也可直接用于经导管主动脉瓣的心脏瓣膜，如Louts(波士顿科学公司)。这些器械大多装有三瓣戊二醛固定猪心包。然而，他们利用各种各样的锚定机制、传递系统和进入左心的方法。以下是一些正在试验研究的生物假体器械:

经隔/经心尖(TS/TA)通路:CardiaAQ-Edwards™经导管二尖瓣瓣膜减压试验研究(Edwards Life - sciences;爱德华兹SAPIEN XT和SAPIEN 3进行的。

间隔入路:PRELUDE研究为Caisson经导管二尖瓣置换系统

心尖入路Tiara - ii Tiara™(TMVR研究)用于Tiara™瓣膜和经心输送系统经导管MVR (Neovasc Inc;Tendyne™二尖瓣系统的临床扩展研究(Tendyne Holdings, LLC, Abbott Vascular, Roseville, MN)

TMVR锚定系统

在左心房(LA)/左心室(LV)瓣环放置和固定二尖瓣瓣膜的广泛多样和创造性的锚定系统及其优缺点如下并简要讨论。

Tether：生物假体器械通过缆绳提供的轴向张力固定在其LA/LV的位置。系索将二尖瓣生物假体的底部连接到左室顶端。只要左心没有发生重构，生物假体器械可能适合它的位置，并适当密封任何PVL;但若发生重构，系索可能过松或过紧，导致PVL或二尖瓣瓣环附近结构功能障碍。这类器械的例子有Tendyne瓣膜- Tendyne Medical Inc.，美国马里兰州巴尔的摩市，Mitral Seal-Avalon Medical Ltd.。

Native leaflet engagement：该生物假体具有锚栓以抓住天然瓣叶以便固定在其位置。器械的种植可能具有挑战性，因为在器械从护套释放的过程中，它需要一个合适的定位。此外，器械固定可能取决于瓣叶，在钙化的情况下，瓣叶可能不能提供一个适当的锚定基础。然而，一旦正确锚定，LVOTO的风险将显著降低，因为前瓣叶不能自由地阻塞流出道。这类器械的例子有富通、爱德华兹生命科学公司、TIARA、NeoVasc Inc.和MITRASSISTMitrAssist Medical Ltd.。

Mitral annulus clamping:生物瓣器械将通过挤压瓣环固定在LA/LV瓣环，该瓣环可以通过一个环来加强。这种挤压可能会增加LVOTO风险或干扰邻近结构。这种器械的例子是双冠的洛桑和浙江大学。宾夕法尼亚大学戈尔曼大学。

房间隔二尖瓣瓣膜

有各种各样的访问方法来达到二尖瓣。下面将介绍其中的一些方法：

经根尖入路：是目前几种器械生产中应用最广泛的一种入路。TA法为二尖瓣瓣环提供了一种方便的同轴连接方式，以方便二尖瓣假体的安装。然而，它比其他方法更具侵入性。它也会通过瓣膜下装置导航，并对左室心肌产生负面影响。这个问题可能会对心脏输出量产生负面影响，因为大多数人已经患有心脏问题，包括左室心肌无力。这种器械的例子有TIARA, Ten - dyne和FORTIS。

经主动脉:经股动脉转主动脉入路是二尖瓣瓣环的微创方法。然而，这种方法遇到了一些困难，如器械通过几个曲率的展开，如升主动脉和LV向LA的曲率。此外，还存在瓣膜下装置干扰的风险以及主动脉根部钙化的存在，这使得进入左心更加困难。由于股动脉支持一种更小轮廓的器械，另一种方法是通过股静脉进入器械，通过股动脉引入圈套器系统，通过经腔静脉(TC)进入动脉。

经房间隔入路:TS入路是二尖瓣假体植入时最常采用的二尖瓣瓣环入路。它比经皮经心尖入路侵入性更小，并最大限度地减少了瓣膜下操作(尽管在使用牙线或脱轨方法时，存在一些干扰瓣膜下器械的风险)。TS方法也避免了左室心肌弱化及左室壁功能薄组织相关并发症。然而，目前介入治疗如房颤消融、左心附件闭塞、Mitraclip手术等，应考虑TS介入左心，招募8 ~ 22fr的器械，而目前技术的二尖瓣置换术假体递送器械直径为30 ~ 40fr。进一步采用低轮廓、合适的封堵方法治疗医源性房间隔内缺损的技术可能有利于TS法，并突出TS法的几个优点以后通过TS方法进行。例如CardiaQ和SAPIEN系列器械。

经房间隔入路并发症

尽管外科手术在程序和设备上有了很大的进步，但经房间隔入路仍存在一些并发症。这些并发症的解释如下。图2总结了目前存在的问题。

增厚房间隔:对增厚的房间隔进行穿刺比正常的房间隔要困难得多。下列病人可发展为心房中隔增厚:接受过心脏手术(FO缝合)、先前接受过瓣膜、房间隔修补或修复以治疗先天性心脏病及有心房中隔纤维瘤的病人(老年病人)。其他困难的病例是无血性房间隔患者。对于这样的病人，隔膜针引起隔膜“帐篷”。解决方法主要是通过施加额外的力，调整针的弯曲度，以及使用Safesept方法。超声心动图也可以帮助TS穿刺。射频法也可作为穿刺术的一种替代方法。

医源性房间隔缺损(iASD): iASD可导致低氧血症、心力衰竭和全身栓塞。根据iASD的大小，可能有必要在创建iASD后闭合穿刺。

进一步说明了国际会计准则的管理。应考虑ASD是否与任何高危特征相关，如较大的ASD (> 8mm)、较大的左至右分流、伴低氧血症的右至左分流、复发的dvt或严重的右心室功能障碍、隐性卒中病史、动脉瘤性间隔、起搏器或ICD导联、年轻<50岁、在这种情况下，应该考虑关闭自闭症谱系障碍。否则，患者应进行3 - 6个月的TEE和TTE监测。如果仍然存在持续性的ASD并且存在一些高风险因素那么就需要考虑终止ASD否则就需要考虑12个月的随访如果仍然存在持续性ASD即使没有高风险因素也需要考虑终止ASD。

Alkhouli等人的综述研究表明，对于具有6个月和12个月随访时间(中等到较大的器械)的14 Fr和22 Fr的iASD, 6个月到12个月后iASD仍然存在。

目前用于阻断iASD的器械有:心型室间隔闭塞器(w.l. GORE and Associates, Flagstaff, AZ)和AMPLATZER房间隔闭塞器(AGA Medical, Plymouth, MN)。关于这些器械的一个问题是再刺穿使它很难。另一种选择是目前正在开发的生物可吸收器械，如CARAG隔膜封堵器(CARAG- s Engi - neering, Baar，瑞士)。

TS对反复心房颤动的患者是一种并发症，因为他们可能会发展出室间隔厚度和扭曲的解剖结构。高达40%的房颤患者可能需要重复治疗，其中30%的患者可能会出现TS穿刺困难的情况。

解剖学:在解剖扭曲的病状心脏中，可能会发生以下情况:(a) LA增大，此时穿刺针应矫直，以便穿刺有效;(b) RA增大，导管尖端不能很容易地接触到隔片。在这种情况下，穿刺针应弯曲(大曲率)，以更容易与FO接触，(c)主动脉根扩张;在这种情况下，鼻中隔变成垂直的。(d)另一个解剖困难是脊柱后凸和心脏旋转。

血栓:不锈钢针是血栓形成的;因此，在穿刺和进入LA后，肝素通过导管/针孔给药。需要注意的是，肝素仅在穿刺后使用，以防止意外穿孔时出血的风险(0.5~2%的病例可能发生心包填塞)。有抗凝治疗史的患者应先回到凝血酶原时间，再进行TS穿刺。

针头并发症:针头并发症之一是选择了错误的针头/鞘曲度。正确选择针的曲率有助于针在前场上的位置和力的传递。针头的其他并发症是针头或导管穿孔。如发现穿刺针穿孔，应取出穿刺针，并重复整个过程。值得注意的是，如果针头穿孔后没有导管穿孔，则危险性较小。导管穿孔应作为一种紧急情况进行心内直视手术。另一种并发症是扩张器在LA和LA壁填塞中的跳跃，这种情况可以通过安全的9月器械或针线解决方案来避免。

如果针通过鼻中隔，但无法通过导管，操作者应使用导丝作为支撑，同时抽出针，用球囊扩张间隔。在某些情况下，整个过程应在FO的另一个穿刺点重复。

其他并发症:血管迷走神经性反应，可能是由于鼻中隔受压或纵隔挫伤，RA或LA导管/针存在引起的房性心律失常，胸膜性胸痛，中风/短暂性缺血发作，下导联ST段短暂抬高，房间隔缺损持续存在。

TS通路的禁忌证:相对禁忌证是解剖异常、凝血异常和栓塞，但主要禁忌证是房颤血栓或团块。虽然有组织的血栓对TS来说可能不是问题，但可能无法提前准确预测血栓是新鲜的还是有组织的。

目前解决困难穿刺

本节详细介绍困难穿刺时可能采用的解决方案

安全针丝:将NiTi导丝插入针内，导丝锐利，尖端为j形。NiTi导丝穿过FO后，立即在LA内部形成J形。考虑到LA内部的j形导丝的存在，LA内部的针和鞘的入口将是安全的，也就是说，当它们在SafeSept导线上推进时，LA内部不会发生穿孔。

射频系统:应用2秒的射频能量在隔膜上制造一个洞。射频方法的优点是，导管的远端比针更灵活，在需要特定穿越部位时很有帮助。此外，过度的力量和针跳在洛杉矶的风险降低。然而，射频方法的缺点是，它还没有确定当心脏壁穿孔发生时，它是否具有与针一样的安全剖面

总结

为了实现高外科手术风险患者TMVR系统的开发，仍然需要深入了解许多解剖学、临床和生物医学工程的制约因素。为了使TMVR与TAVI竞争，人们正在努力解决D型瓣环、不存在纤维化和钙化结构以及复杂的亚瓣膜装置的挑战。TMVR锚固系统在系索、新叶啮合和二尖瓣瓣环钳位等领域得到了广泛的发展。类似地，跨隔膜脊索器械和通路模式例证了领先的解决方案，为有反应的mr患者提供多样化的解决方案，目前经房间隔入路的瓶颈包括;房间隔无血性，解剖扭曲，血栓形成及抗栓指征。此外，简要阐述了现有的解决困难穿刺场景的方案。

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